学校学生安全责任书
在日新月异的现代社会中，接触到责任书的地方越来越多，签订责任书可以有效强化及责任，明确目标方向。那么什么样的责任书才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的学校学生安全责任书，希望对大家有所帮助。
学校学生安全责任书1
为确保学校良好的学习环境和正常的教学秩序，结合我校实际，制定本安全责任书：
一、学生家长有权利和义务收缴管制的各种物品(刀具、枪械、药品、易燃、易爆等物品)，禁止学生将其带入学校，如有严禁物品带入学校发生不安全事故由学生,家长负责。
二、学生家长要教育好自己子女，不准在校期间大家斗殴，滋衅肇事，如发生打架斗殴造成伤亡事件，家长要积极配合学校的进行处理，因其发生所有费用全部由肇事学生家长负责。
三、学生家长要督促学生按时到校，准时回家，在途中发生不安全事件由学生负责;学生必须遵守学校纪律，若逃学，无缘旷课，发生不安全事故概由学生负责。
四、学生、家长要随时检修自行车刹车及其它部件，学生在校内骑车横冲直撞。骑摩托车上学，在途中骑车发生的不安全事故概与学校无关。
五、学生遵守交通安全规则，增强安全意识，增强自我保护意识，做好防水、防火、防电、防盗、消毒工作。禁止学生私自下塘、河、海游泳，在返学校途中，假期私自下塘、河、海发生安全事故，由学生本人负责。
六、学生家长要督促学生，不准夜不归宿，不准夜间搞户外体育活动，如玩单双杆，吊环等;不准晚间在寝室点蜡烛和乱烧蚊香集各种酒精(电)炉等：如发生不安全事件由学生本人负责。
七、家长要教育好自己子女不要与社会闲散人员交往，在校期间如发生纠纷要积极与学校配合及时处理。
八、学生到校后，上下楼梯靠右走，不拥挤，不在校园内追逐打闹，不大声喧哗，不乱涂乱画，不开无聊可造成伤害的'玩笑。不讲不文明语言。因追逐打闹发生的安全事故责任自负。
九、学生翻越围墙，鉄栅门，骑坐房走廊栏杆(或围墙)和在栏杆(围墙)旁边推拉等出现安全事故责任自负。住校生xx出学校，发生一切事故概由学生负责。
十、学生在校内外，因不可抵抗或意外遭受到侵害，学校不负责任。学生在校内外遭受到不法侵害，由司法机关追究肇事者的责任。
xxx
20xx年xx月xx日
学校学生安全责任书2
学校与学生家长安全责任书 为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据贵州省《贵州省学校学生人身伤害事故预防与处理条例》有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，特与学生家长签订本责任书。
一、学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
二、家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，学生或监护人应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
4、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
5、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的'规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的；私自带管制刀具到校伤害他人人身安全的；私自下河、沟、塘、水库等危险地带溺水死亡的；玩危险游戏导致自身伤害及他人人身伤害的。
6、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的或造成他人和自身伤害的。
7、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
8、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
9、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长自行负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起有效，有效期为一学年。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级 班 学生（签字）：
家长或监护人（签字或摁手印）：
xx寨民族小学（盖章）
20xx年3月 18 日
学校学生安全责任书3
为强化学校安全工作，积极预防、妥善处理在校学生的安全事故，维护学生和学校双方的合法权益，根据《教育法》、《未成年人保护法》和其他相关法律及教育部有关规定，特将学校与家长（监护人）、学生三方各自承担的安全责任告之于后，三方都应认真履行相应的义务与责任。
一、学校应承担的义务与责任：
（一）学校对在校学生进行必要的安全教育和自护自救教育，建立健全安全责任制度，严肃校纪校规，并采取相应的管理措施，积极消除教育环境中存在的安全隐患，预防安全事故。
（二）学校教师体罚或变相体罚学生，或者在履行职责过程中违反工作要求、操作规程、职业道德或者其他有关规定的，依法承担相应责任。
（三）学校未依法履行职责，导致学生出现安全事故的依法承担相应责任。
二、家长应承担的义务和责任：
（一）家长（监护人）必须加强对自己子女（被监护人）进行安全教育，父母或监护人应依法对学生履行教育和监护责任，不能因工作忙或其他理由对孩子不管不问，将父母（监护人）应尽的教育和监护责任推给学校承担。按法律规定，学校对未成年学生不承担监护职责。
（二）父母或监护人应坚持对孩子进行正面引导和教育，方法不能简单、粗暴，不能当着孩子的面发泄对社会、对人生的不满，以免让孩子对未来失去信心而产生极端行为，导致发生安全事故。
（三）家长或监护人应积极配合学校对孩子进行常规管理教育，不能袒护学生的缺点错误，特别是当着老师、学生的面，使用暴力语言和暴力行为袒护学生的缺点错误，以免滋长学生的不良行为和扭曲学生的健康人格，加剧双方的矛盾而引发安全事故。家长（监护人）必须严格要求子女做到：
1、不准未满12岁儿童骑自行车及驾驶机动车辆；走路靠右行，横穿公路时要做到一看、二慢、三通过；不抢道、不攀不爬机动车辆，不乘坐拖拉机和非营运的车辆，不在公路上踢球、游玩、奔跑、戏闹，时时处处注意交通安全。
2、不准私自下溪、河、池塘、水库等水域洗澡游泳或游玩，不在水边戏水、钓鱼等。
3、不准到施工场地或危险房屋、危险地段、桥梁游玩和逗留。
4、不准攀爬电杆、树木、房屋栏杆，不得翻越围墙，不在教室、校园围墙及危险区域嘻闹和做游戏。不得爬门钻窗，不往门、窗外投掷杂物。
5、不准玩火，不准私自外出，不接触易燃易爆物品，不燃放烟花爆竹。
6、不准随便接触电源和带电电器；不得在教室私接电源，使用电炉和其他用电器或点蜡烛，不得在雷雨时躲避于树下、电线杆下或其他容易引发雷电击伤的地方。
7、不准随便吃零食、野果，不买“三无”产品，不吃过期和霉烂变质的食品，防止食物中毒。
8、在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到校。
9、不准未经家长同意私自外出、外宿和远游，防止被不法分子绑架、拐骗和走失。
10、不准参与非法组织活动，不偷、不抢、不骗、不打架斗殴、不酗酒闹事，不吸食毒品，不参与赌博等违法犯罪活动。
11、严禁未成年人参加农村封建迷信活动，不抽烟，不喝酒，不赌博，不看不良书刊、音像，不摆阔气乱花钱。严禁小学生在进入“三厅、两室、一吧”活动。
12、认真贯彻落实中共中央、国务院《关于进一步加强和改进未成年人思想道德建设的若干意见》、《小学生守则》、《小学生日常行为规范》，规范基本言行，培养良好习惯。
13、尊敬师长，团结同学，互助友爱，遵纪守法，弘扬社会公德，讲文明，讲礼貌，不干扰他人正常学习、生活，不早恋等。
14、爱护国家公共财产及学校的'各项设施设备，花草树木，做到公物完好无损，损坏公物要按价赔偿。
15、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等器具进入校园。
16、不得无故旷课，特殊情况需请假者，应先征得班主任同意后，按请假制度办理手续。
17、发现外来干扰、影响学校正常秩序的社会不法分子和外校学生的，要规劝其离校；发现违法乱纪者，应及时向老师和学校报告，努力提高自我保护意识。
18、加强对孩子的心理健康教育，对有不良行为的未成年人进行矫治和帮助，培养他们树立远大理想和健全的人格，避免误入歧途。
19、教育孩子不要与品性不端的社会闲杂人员接触和鬼混，以防孩子犯罪和受到伤害；
20、《中小学幼儿园安全管理办法》第三十六条规定：“学生在校学习和生活期间，应当遵守学校纪律和规章制度，服从学校的安全教育和管理，不得从事危及自身或者他人安全的活动。”
21、《中小学幼儿园安全管理办法》第三十七条规定：“监护人发现被监护人有特异体质、特定疾病或者异常心理状况的，应当及时告知学校。”学生在校生病或其它原因，不适宜上体育课要提前告诉体育老师，不能上学时要及时向班主任请假，并递交请假条，请假条要家长签名；
22、督促学生要准时上学，放学按时回家，不要在路上逗留玩耍或未经家长许可擅自到同学或亲戚朋友家玩，放学后也不要在校园里逗留玩耍。
23、《中小学幼儿园安全管理办法》第二十三条规定，新生入学应当提交体检证明并验预防接种证。
24、根据《中小学幼儿园安全管理办法》第三十一条规定要求，我校学前班、一至二年级学生家长应每天按时接送，否则将自行承担相应责任。为确保学生安全，接送学生家长及车辆不允许进入校园，必须在校大门口两侧等候。接孩子时教育孩子有礼貌地和老师告别，使班主任心中有数。请家长嘱咐孩子不得提前到校，否则责任自负。
家长签名：
学生签名：
xx小学
20xx.2.15
学校学生安全责任书4
尊敬的孩子家长：
为了保证您的孩子安全，形成学校与家庭教育的合力，请您对孩子加强安全教育，加大对您的孩子的监管。提醒孩子和家长时刻注意安全，并签定《学校与家长、孩子安全责任书》 。
一、温馨提醒孩子和家长：
请勿轻信他人，谨防受骗。在与他人发生矛盾和纠纷时，请向家长、老师、班主任、学校领导反映，不要私自解决问题。
二、发生下列情况之一者，由孩子及监护人承担责任：
1、孩子上学、放学、返校、离校途中发生的安全事故、自行外出、擅自私自离校、不假离校期间发生的.安全事故，放学后、节假日等学校工作时间以外，孩子自行滞留学校或自行到校发生的安全事故。
2、孩子在校外无营业执照和卫生许可证的摊点购买食品发生饮食安全事故。
3、孩子翻越或推拉围墙、栏杆、门窗，私自进入禁区，私自下河（塘）游泳发生的安全事故。
4、孩子因骑摩托车、驾驶机动车辆或乘坐非法营运车辆、无证无照车辆和车况不好的车辆发生的安全事故。
三、孩子家长安全职责
根据《未成年人保护法》和《预防未成年人犯罪法》，父母应依法履行对子女的监护职责和抚养义务，并遵守国家的法律法规。
如果无履行请假手续孩子未到校上课，私自外出玩耍，校外就餐住宿等，所发生的一切事故，责任由家长承担。
四、本责任书自签订之日起生效
家长（监护人签字）：__________孩子（签字）：__________
班级：__________班主任：__________
学校（盖章）：______年______月______日
学校学生安全责任书5
孩子是祖国的未来，家庭、民族的希望。在关注学生健康成长的同时，学校和家长都有责任和义务加强对孩子的交通安全教育，增强“交通安全无小事”的意识，给孩子讲解交通安全常识，注重引导、培养和提高孩子自救自护的能力，做到责任到位，确保交通安全。
学校责任
培养师生良好的交通行为习惯，自觉遵守交通规则预防和消除教育教学环境中存在的一切隐患。全校教工及全体学生不乘坐无牌、无证等存在安全隐患的车辆。
1.加强交通安全宣传教育，教育学生遵守交通规则，不乘坐非法营运及不符合要求的车辆。
2.配合交警部门对运载学生的车辆情况进行查验，及时发现并制止超员、超速等重大违法行为的`发生。
3.放学后，学校安排值日教师把学生护送到大门外，学生排队回家。
4.教师教育、督促学生放学后按时回家。
家长责任
学生家长经常与学校取得联系，了解学生遵守交通法规情况，经常教育学生负责放学回家及节假日期间对学生的教育管理。
1.保证不让孩子乘坐无牌、无证、报废、超员车辆及农用车、三轮车、低速载货汽车上、下学。
将在学校学到的交通安全法律法规知识传达给家长，请他们对自己在遵守交通安全方面的行为进行监督与教育。以上各项我保证做到，请老师予以监督。
2.对自发组织合伙租用车辆接送孩子上、下学的社会车辆交通安全自行负责。
3.平时学生上下学要有人按时接送，雨、雪天家长要亲自接送学生上、下学。
4.严禁学生骑自行车上、下学。
5.教育孩子放学后按时回家，离学校较远的，家长或监护人必须按时接送，凡在上、下学途中发生的一切安全事故家长自行负责。
双方共有的教育责任
家长要认真教育孩子，自觉遵守交通法规，养成良好的行为习惯.不在公路上踢球、游玩、戏闹。上学、放学要戴好安全帽，放学必须站好路队，中途不准散队、购物、串门、并排走，时时处处注意交通安全。
1.行人须在人行道上行走，没有人行道的靠右边行走。
2.横过马路先看清是否有来车，并要按交通指示灯行走人行道;不准在车辆临近时，突然横穿硬闯。
3.不准在公路上追逐、嬉戏、猛跑。
4.不能边走路边看书。
5.不准扒车、追车，不准强行拦车，不准抛物击车。
6.不准跨越或倚坐人行道、车行道和公路上的护拦。本责任书自签订之日起生效。
附：家长接送注意事项
“生命是宝贵的，因为它属于我们每个人只有一次。”为了保证您的子女在上下学途中的交通安全，请你们认真履行以下事项：
1.严格执行我校接送学生登记制度，按时接送子女。
家长评语大全12：本学期无论学习，生活都有很大的进步，但是学习的积极性和自觉性有待进一步提高。虽然在英语比赛中失败了，但我们看到了你的努力，而且吸取经验和教训。希望能在下学年中争取更大的进步。
以上责任书一式二份，由学校和学生及家长各执一份，共同负责学生的交通安全，学生经教育不听，不遵守交通法规，上学乘坐乘坐“五小”、“三无”等不符合要求的车辆。违章搭乘车辆，私自外出等出现交通安全事故，学校不承担责任，由学生监护人和肇事者负责。放学时车辆违规装载学生由公安交通管理部门负责。
2.在接送时，不要乘坐“三无”车辆。
3.不要乘坐三轮车等非载人交通工具及车况很差的客车。
4.乘车时不要超员。
5.用摩托车接送时，要采取戴安全头盔等防护措施。6.家长合租车辆接送车辆时，家长要和司机签订协议。如果因家长未能履行以上协议，导致您的子女上、下学发生意外情况，责任自负。
认真学习道路交通安全相关的法律法规知识,提高自身交通法制观念和交通安全意识,为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。
学校(公章)
班主任签名：xx
家长签名：xx
学校学生安全责任书6
各位家长:
为了强化学生、家长和学校的安全意识，增强安全责任，保障学生的身体健康，现根据国家有关条款，按照职责分明，责任落实的原则，学校与家长签订本责任书。
一、学校方面
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人生安全、校舍安全、食品安全和用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
有下列情形之一，学校行为并无不当的，不承担责任。
（一）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
（二）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
（三）在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
二、学生及家长方面
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的，应承担相应责任(学校无责任)。
（一）学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
（二）学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
（三）家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
（四）未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
（五）学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
（六）凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
三、家校的配合教育工作
我校为了加强对学生安全工作的领导与管理，做到家校合作，分工明确，以达到减少事故，减少伤亡，减少损失的目的，家长要认真贯彻我校下发的学生家长安全责任书，学生在校上课期间由学校负责安全的教育与管理，放学后由家长监护，学校一概不予负责，扎扎实实将学生（子女）的安全工作抓紧、抓细、抓实，切不可有丝毫的疏忽和懈怠。学校每学期组织师生进行安全专题讲座，着重强调学生水上安全、交通安全、防火安全、饮食卫生安全、治安安全、在家用电用气用火安全、在外活动安全规定以及有关安全防范常识，不断强化师生的安全意识。家长要监护子女不抽烟、不喝酒、不赌博。同时，学校还要通过开家长会等形式加强跟家长的联系，希望家长认真做好子女的安全教育与防范工作，切实履行好监护人的职责。
（一）防溺水安全
1、共同教育学生：
（1）在上学、放学途中要结伴而行，按时到校、回家。
（2）不准私自在上学、放学途中、上课休息时段下水游泳、嬉水、玩耍或擅自与同伴下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；
不准在上课期间外出校园下塘、下河、下堰、下水库等水域游泳、嬉水、玩耍；不准到不熟悉的水域或水情险恶的地方游泳、嬉水、玩耍。
（3）要去游泳必须有家长陪同。
（4）一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，未成年学生切不可盲目下水施救。
2、下列情形下发生的造成学生人身损害后果的事故，学校行为并无不当的，不承担事故责任；事故责任应当按有关法律法规或者其他有关规定认定：
（1）在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；
（2）在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；
（3）在放学后、节假日或者假期等学校工作时间以外，学生自行滞留学校或者自行到校发生的；
（4）其他在学校管理职责范围外发生的。
3、家长要尽到监护人的职责。学生在上学放学途中、节假日、以及上级部门（教育局）通知
放假期间的安全责任由学生家长负责。家长或监护人要加强平时的教育和监管，严禁孩子私自下河下堰等水域洗澡游泳、嬉水、玩耍。让孩子健康成长。
（二）消防安全
1、学校的`责任和义务
（1）经常对学生进行消防安全教育、组织学生观看有关消防安全教育光碟，学习有关法律法规和一些安全防范急救措施，并进行消防安全演练，使其具有一定的消防安全意识和安全防范能力。
（2）根据学校实际情况，制定学校消防安全相关方案措施及应急预案，确保学生在校期间的消防安全。
（3）承担因学校消防安全防范措施不力，消防安全相关法律法规执行不到位而引发的消防安全责任事故的相应责任。
2、家长的责任和义务
（1）积极参加各级各部门开展的有消防宣传教育活动，学习相关消防法律法规、基本知识及安全避险常识，认真履行防火责任。严防家庭、林区及其他公私场所的火灾发生。
（2）严格执行森林防火法，不得在灌木地区和林区边缘烧荒用火，不得在野外进行上坟烧香、烧纸、点烛等祭祀活动。
（3）严格教育子女，不得以任何原因为理由携带打火机、火柴等引火火源及其他易燃易爆物品进入林区及学校。不得在野外、学校燃放烟花爆竹、野炊、点燃垃圾、焚烧废弃物等其他用火、玩火行为。
（4）严格教育子女，独自在家期间，正确用火、用电常识，不得因随意玩火、不正确的用电引发火灾。在校期间遵守学校相关规定，不得在教室、图书室、实验室、寝室等场所玩火玩电。不得私自带火种进入这些场所。
（5）严格教育子女，严格遵守学校用电制度，严禁私自乱接电线或擅自变动电源设备，离开宿舍要关断所有电源；
不准携带易燃易爆和危险化学品进入学校及宿舍；不得使用电热毯；不得使用酒精炉、煤油炉等燃器具；住校学生夜间不得使用蜡烛照明；不得人为损坏灭火器具和消防设施；
（6）严格教育子女，一旦发现火灾要立即使用119火灾报警电话报告，不得参加任何火灾的扑救工作。
（7）因家长或其他监护人监督管理不力，因学生因个人原因引发火灾及触电事故，家长或其他监护人要负全部责任。
（三）交通安全
1、学校方面：
（1）每学期以授课等多种形式对学生进行交通安全法规学习和教育，提高学生的守法自觉性和自我保护意识，预防违章和杜绝交通安全事故的发生。
（2）每天放学时，保安和老师在校门口维护交通秩序，让家长接送，不按时接送的学生自行回家，学校不再管理。对于通校生（每天往返于学校的非住校学生），学生自己回家，学校不再管理。
（3）经常与学生家长联系，了解学生遵守交通法规情况，与家长携手教育学生。
2、家长方面：
（1）保证不让学生乘坐无牌、无证、无保险，报废、超员车辆及农用车、三轮车、载货汽车（如：微型客货两用车等）上、放学；
（2）家长应认真学习交通安全法规，教育学生应自觉遵守交通规则和乘车，车辆在行驶途中不得在车上嬉戏，严禁头和手伸出窗外，车辆停稳后方可下车；
（3）对自发组织合伙租用、委托他人、自己用车辆接送学生上、放学的车辆必须手续齐全，交通安全自行负责；
家长必须及时掌握车辆运行状况；
（4）家长坚决不把家里的二轮车、三轮摩托车、农用车等交予未满18周岁的未成年人驾驶。凡教育不听，仍继续把自家的车辆交予未满18周岁的未成年人驾驶，一切后果由学生家长本人负责；
（5）任何学生坚决不乘坐无牌无证车辆，凡教育不听，仍继续乘坐无牌无证车辆的，一切后果由学生家长本人负责；
3、学生方面：
保证未满18周岁未取得机动车驾驶证之前，坚决不允许驾驶所有机动车，凡教育不听，一切后果由学生及学生家长负责。
（四）集体活动安全
切实加强各种集会和校内外集体活动的安全防范工作，将安全防范工作贯穿活动的各个环节
中，制定切实可行的预案，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保证层层落实，责任到人。
（五）食品卫生安全
我校将通过各种形式的宣传和措施，进一步强化学校卫生管理，培养学生良好的饮食习惯。希望家长要求子女不准到无证无照的餐点就餐，防止各种流行疾病的传播，不喝生水，不吃未经冲洗或去皮的水果，不吃不合格食品及霉变食品，以防止食物中毒。
（六）治安安全
教育学生不进游戏厅，严禁学生到网吧上网。不允许学生带易爆、易燃物品、管制刀具进校园。不与社会上不良青年来往，各家长教育好子女认真遵守中小学生守则及规范，自己的事情自己做，别人的东西不要拿，洁身自好，自尊自强，做一个讲文明守纪的好学生。
四、此责任书一式二份，学校、家长各一份。自签订之日起生效，有效时间为一年20xx年9月1日—20xx年8月31日）
注：此责任书交予家长或监护人签名并按手印，如学生自行签名按手印，一切后果自负。
学校（盖章）：
家长（监护人）签字：
班主任：
学生：
日期：
学校学生安全责任书7
为了切实加强学校安全教育和管理工作，落实安全工作责任和措施，确保学生的人身安全，构建安全、健康、和谐的校园环境，根据有关法律及上级有关文件精神，特制定《学生安全责任书》。
一、学生安全要求
1、自觉接受学校的法制纪律安全教育，保证遵守学校的纪律安全制度，服从学校纪律安全管理。
2、不迟到、不早退、不旷课，有事、有病必须履行请假手续。学生若有特殊疾病，家长应提前向班主任说明，以便采取相应措施。
3、切实做到不爬墙、不翻窗、不攀登护栏、不追逐嬉闹、上下楼梯不拥挤等。
4、上体育课或实验课，要听从教师的指导，严格遵守操作规程。
5、注意交通安全，预防交通事故发生，注意饮食卫生，防止食物中毒，注意劳动安全，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施。
6、学生参加户外活动，应按照学校规定的时间、地点、路线参加活动。听从外出带队教师或带队领导的'安排，不坐无牌证的车船。野炊活动要注意防火;水边活动要注意防水;山上活动要注意防跌、防滑;参加文物古迹要注意不能触摸、不乱刻乱画。
7、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等器具进入校园。
8、不抽烟、不喝酒、不赌博、不看“黄色”书刊、音像，不进“三厅两室一吧”等各种营业性娱乐场所，不打架斗殴。
9、不准私自外出游泳，不到施工现场或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易燃易爆物品。
10.在放学后、节假日等学校工作时间以外，学生不得自行滞留学校或自行到学校。
11.严格遵守学校用电制度，不私自乱接线路、乱用电器。遇雷雨天时要采取防护措施，防雷电击伤。
12.同学间发生纠纷要及时报告老师，通过正常渠道解决，严禁私下解决。
13.学会自护和互救，发现同学出现安全事故，要及时向学校或家长报告，最大限度地减少损失。
二、家长责任
1、要按照《安全责任书》规定的学生安全要求的条款对子女进行经常性的教导，促使其严格遵守相关规定。
2、家长对子女在上学、放学途中、节假日、校外活动以及随意离校所出现的责任事故负责，学校只协调对事故的处理和有关问题的联系。
3、要经常性地和学校联系，随时了解子女在社会、学校的表现，有针对性地教育。
4、积极配合学校教育好子女。
三、学生违反学校安全责任管理规定，由学校和家长对其进行批评教育，情节严重的，学校要给予纪律处分，直至开除学籍;触犯国家法律法规者，按有关法律法规的规定处理。
责任人：xxx
xx月xx日
学校学生安全责任书8
学校的权利及义务：
在实施教育教学活动中，学校有责任提供符合安全标准的教育教学设施、生活设施，保障学生的人身安全、校舍安全、用电用水安全，严禁体罚和变相体罚学生。学校将依法治教，严格按上级规定从事教育教学工作，促进学生的身心健康发展，若因学校或教师不当造成的安全事故，学校或老师将根据规定承担相应的责任。
家长的权利及义务：
学生应遵守学校制度和纪律，学生父母或其他监护人应依法履行监护职责，配合学校对学生进行安全和纪律教育，学生或其监护人有下列情形之一造成学生伤害的.，应承担相应责任。
1、在学生自行上学、放学、返校、离校途中发生的；在学生自行外出或者擅自离校期间发生的；学生请假期间、无故逃课期间所发生的意外伤害等。
2、注意交通安全，自觉遵守交通规则，请勿乘坐非法营运车辆和车况不好的车辆。骑自行车外出时，要遵守交通规则，不说笑打闹，不骑车猛拐，不抢行，不带人，不骑摩托车或乘坐不安全的车辆外出，避免发生交通事故。
3、在放学后、节假日放假等学校工作时间以外,学生自行滞留学校或者自行到校发生的,或其他在学校管理职责范围外发生的。
5、在与他人发生矛盾和纠纷时，请向老师、班主任、年级组长、领导或其他相关部门反映，不要用武力解决问题。
6、学生违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校的规章制度或者纪律，实施具有危险或者可能危及他人的行为的。
7、学生行为具有危险性，学校、教师已经告诫、纠正，但学生不听劝阻、拒不改正的。
8、家长或者其监护人知道学生有特异体质，或者患有特定疾病，但未告知学校的。
9、未成年学生的身体状况、行为、情绪等有异常情况，监护人知道或者已被学校告知，但未履行相应监护职责的。
10、凡在校外发生的一切事故，责任概由学生家长负责。
此责任书一式二份，双方各执一份，自学校与家长签字日起至学生毕业离校前有效。本协议中没有涉及到的问题，依《学生伤害事故处理办法》两方协议解决或通过其他途径解决。
年级x班
学生（签字）：
家长或监护人（签字）：
刘寨小学（盖章）：
20xx年9月1日
学校学生安全责任书9
溺水是农村中小学生暑期主要杀手之一。随着夏季的来临，近期全国各地以及我县已陆续发生多起小学生溺水的事故,教训十分惨痛。学校已进行多次防溺水教育，家长必须提高安全意识，增强监护人的责任意识，加强子女不良行为的监管，教育子女做到:
一、上学、放学途中要结伴而行，按时上学、回家；不擅自与同伴下水游泳、嬉水、玩耍；不到沟河渠塘水域游泳、玩耍；不去河道挖沙（坭）坑地带、水库主干渠、水深流急的河流以及深水区、冷水区、污染水域游泳；不随便到野外不熟悉的水域游玩；不在危险地段推拉玩闹、清洗衣物、打捞物品等；不在恶劣气候条件下游泳。
二、外出游泳必须有家长陪同，并到有救生员看管的游泳场游泳。在游泳入水前要做好充分的准备活动，睡眠不足，身体过于疲劳，或情绪激动，都不宜游泳；饭后45-60分钟内不要游泳；游泳时不要冒险跳水，要遵守游泳池规则。家长假期及放学期间期间必须负起监护职责，假期及下学期间一切责任家长负责。
三、及时向班主任、家长、同村同学安全小组长举报个别同学私自外出游泳的.不安全行为和现象。一旦发现有人溺水，应及时呼救，让成年人来抢救，不会游泳的未成年学生切不可盲目下水施救。
学校希望每一位家长提高认识，加强对子女的监管力度，积极配合学校做好对学生的安全教育工作，让孩子健康快乐成长。本责任书一式两份，家长一份，学校一份。
学生家长（签名）：
x年级x班：
学生
xx小学
20xx年6月24日
学校学生安全责任书10
学生安全，责任重大。做好学生安全管理工作，建设平安和谐校园，是维护社会稳定，构建和谐社会，提高党的执政能力的具体行动。根据《中小学幼儿园安全管理办法》和各级各部门对学校安全工作的要求和规定，按照沙湾区安全工作会议精神，结合我校安全工作实际，为切实贯彻落实安全第一，预防为主的方针，进一步强化监管工作，防范、减少安全事故的发生，确保学生安全，特制订本安全管理责任书。
1、利用升旗仪式和班会时间，经常性开展学生安全教育，教育内容充实、针对性强。
2、积极宣传学校的各项安全制度；对有不良行为的学生有专门的帮教措施。平时加强巡查，发现隐患要及时处理。
3、加强交通安全教育，使学生掌握基本的交通法规和行为规范；不上超载车、船，不乘坐违规交通工具。
4、教育学生不私自下河、塘、堰、库游泳，防止溺水事故发生。
5、开展多种形式的学生楼道疏散、安全自救演练；教育师生掌握基本的消防安全知识，提高防火意识和逃生自救能力；学会正确使用消防器材，加强森林防火教育和防止狂犬病教育。
6、加强住校生管理和用电安全教育，经常性排查住校生情况，发现问题要及时处理。
7、对学生开展安全防范教育，使学生掌握基本的自我防护技能，应对不法侵害。
8、利用家长会或家长学校等形式，对家长开展相关的安全教育宣传，使家长与学校（园）互相配合，在日常生活中加强对学生安全教育；建立课件下载学生安全信息通报制度，将学校规定的到校和放学时间、学生非正常缺席或擅自离校情况、以及学生身体和心理的异常状况等关系到学生安全的信息，及时告之家长；学校组织学生活动和作息时间变更等事项，应及时告之家长；学校要鼓励和提倡监护人自愿为学生购买意外伤害保险。
9、教育学生要友善待人，不要在同学间惹事生非，打架闹事，逞能好强；不准攀爬校园内树木、球桩、橱窗等建筑物；不准在校园内滑冰和骑自行车玩耍；不准在教学楼、实验楼、宿舍楼等阳台、围栏上坐、骑、蹲、立；不准上楼顶；不准翻爬校门、围墙、窗户等；不准带易燃易爆等危险物品到校，校园内严禁燃放爆竹；不准往窗外、楼下及任何场合乱扔杂物课件下载，防止伤人；不准擅自开展其它具有危险性的活动。
10、严格门卫制度，加强对外来人员的.盘查，对暂住人口进行登记，保障校产及校内师生员工的人身、财产安全。
11、对全校师生应经常性地开展各种形式的安全知识教育，强化全校师生员工的安全意识和责任心。
12、及时处理学生中发生的偶发事件。
13、加强对保卫科工作检查，确保全校师生员工及财产安全。
14、分管领导要加强巡视发现问题，积极采取措施处理，因管理疏忽造成的安全损失或财产损失由分管领导负责。
15、本责任书一式二份，学校和部门负责人各一份。
考核单位： 乐山沫若中学
负责人：
责任部门： 分管副校长
责任人：
责任书签定时间：
学校学生安全责任书11
为认真贯彻落实省、市、区关于治理非法超限超载车辆运输、确保道路交通安全的精神，加强对货源装运地、道路运输企业、道路运输从业人员的监督管理规范货运市场秩序，明确目标责任，特制定本目标责任书。
本目标责任书遵循公开、公平、公正、实事求事的原则制订。
治理非法超限超载运输工作是在西温庄乡人民政府的统一领导和安排下进行。各相关单位及源头企业应建立相应的工作机构，落实目标，责任到人，主要领导是第一负责人，积极开展治理超限超载车辆工作。
各相关单位及源头企业必须按照《头天治理非法超限超载车辆确保交通安全的通告》和《山西省人民政府关于治理非法超限超载车辆确保交通安全的意见》的.相关规定，要积极配合上级部门，要在各自办公区悬挂版面，设立警告、警示牌。
各村(居)要按照属地管理的原则，加强对辖区内运输车辆的管理。各村(居)协管员工进驻各装载货物源头，对辖区出厂(场)车辆的装载情况进行严格监管，杜绝超限超载车辆出厂(场)上路。
各相关单位及源头企业要进一步加强人员素质，确保在治超工作中无违纪现象发生，一经发现，从严从重处罚。
要实行责任倒查制度，并将治超工作列入年终考核范围。从领导重视、源头管理、配合协调、执法行为等方面进行全面考核，对治超政策不落实、玩忽职守、敷衍了事徇私舞弊甚至违法乱纪的单位，进行通报批评，并按程序追究相关领导的管理责任，严肃治超纪律。
二x年三月二日
学校学生安全责任书12
因我校有部分学生在托管食宿，为了确保学生在托管期间的人身安全，严格责任界限，根据教育部颁发的《学生伤害事故处理办法》和有关法律、法规规定，结合我校实际，特制定本安全责任书。所有托管学生若因在托管期间发生以下情况造成的个人伤害均与我校无关，应有托管承办人和监护人承担。
1、学生在托管生活、学习期间，因第三人或个人的原因造成身体受到伤害，由第三人或监护人承担赔偿责任。
2、校外托管老师侮辱、殴打、体罚或变相体罚学生，因此造成后果的由托管老师本人负责。
3、校外托管开展室内外集体活动，因组织不周，造成意外伤害，托管应承担一切责任；托管期间，学生未到或私自离开托管中心，因此造成社会危害或出现意外事故的由托管中心和学生家长共同负责。
4、托管中心老师接送学生放学、上学违反交通规则出现事故的，由托管老师负责。
5、托管中心老师要严禁学生玩火、玩电、玩水、玩甩炮等危险物品，因此发生事故的，由托管老师负责。
6、托管中心老师应准时接送学生，学生放学应在指定位置等候托管中心老师，不应随意离开。学生家长不得安排亲属朋友临时直接从学校接走学生，如有特殊情况，必须提前通知班主任和托管中心（只能用学校和托管中心登记的电话），由托管老师签字确认之后方可离校。否则学校有权不予批准学生离校。
7、托管中心必须保证学生的饮食卫生安全，如因饮食卫生方面造成学生伤害的.由托管中心完全负责。
8。托管中心必须注意环境卫生，定期消毒，按时通风，如果造成托管学生大面积暴发传染病的，由托管中心与家长共同承担责任。
9。学生在校就学期间发生疾病需住院治疗的，如家长不能及时赶到，托管中心老师需代行护理陪床、缴纳费用等家长职责。
本责任状一式三份，托管中心、家长、学校各自留存一份。
责任人：xx
日期：20xx年xx月xx日
学校学生安全责任书13
为确保学生上下学交通安全，使学生高高兴兴上学，平平安安回家，学生家长要积极配合学校做好子女安全教育工作，真正担负起监护责任。现就学生交通安全，制定学校与家长交通安全责任书。学生家长必须按以下要求做好工作，如违反责任自负。
1、家长要认真学习交通安全法规，教育孩子自觉遵守交通安全法规，上下学途中不得嬉戏打闹，过马路时要注意交通信号标志，注意来往车辆，要靠右行走。
2、家长要教育学生不乘坐超速超载车、拼装车、报废车、无牌无证车、三轮车、个人机动车、低速载货汽车和拖拉机等存在安全隐患的车辆，提高学生交通安全意识和自我防护能力，有效防止交通事故的发生。
3、家长要积极向公安机关交通管理部门和交通部门举报非法运营接送学生的车辆。
4、家长在学校门口接送学生时，务必严格遵守公安交通管理部门和教育部门的管理规定，不要把自己驾驶的车辆停在学校门口或进入校园内，以免造成交通堵塞或引发交通事故。
5、家长要护送低年级学生和幼儿上学、下学并做好与学校的'交接工作。为确保学生的人身安全， 12周岁以下小学生不许骑自行车上下学，不许在上下学路上追逐打闹。选择其他交通工具出现的不安全事故由家长负责;
6、家长必须保证自家孩子所骑车辆性能完好。
7、本责任书一式两份，学校家长各存一份。自签订之日起执行。
学校(章)：
学生家长(签字、手印)：
学生签字：
20xx年**月**日
学校学生安全责任书14
为切实加强学生、幼儿的安全教育和管理工作，明确责任，确保学生、幼儿人身安全，构建安全文明学校(幼儿园)，根据有关法律法规及上级文件精神，特制定《学生、幼儿安全责任书》。
一、家长(监护人)的安全监管职责
1、自觉遵守《义务教育法》《未成年人保护法》《预防未成年人犯罪法》等有关法律法规，认真履行监护人的职责;
2、督促子女自觉遵守有关法律法规和学校(幼儿园)各项规章制度，尊重和服从学校(幼儿园)管理、杜绝子女进入歌舞厅、录像厅、游戏厅和网吧等不适宜未成年人活动的场所，发现情况应及时批评教育，防止意外事故发生;
3、根据学校(幼儿园)作息时间表，督促子女自觉遵守学校(幼儿园)作息制度，及时掌握子女上学、放学(入、离园)时间以外的行为动态，做到知道去向，知道同伴，知道活动内容、知道回家的时间;幼儿园的幼儿，监护人要依照园内的作息时间表凭接送卡接送，并负责路途的安全问题;不得擅自提早送幼儿入园，如不能按时接孩子应及时与本班老师联系，不得随意委托他人代接;
4、密切注意子女的异常行为及活动去向，如发现子女有异常行为应立即予以询问、调查、制止，并及时与班主任取得联系，共同做好隐患消除工作。
5、经常对子女进行集体活动、交通、饮食、用电、防火、防毒、防溺水、防暴力等方面的安全教育，不让子女乘坐“三无”车辆和不合格车辆，强化对子女的安全管理，防止安全事故发生;
6、制止子女携带易燃易爆有毒易伤人的物品及管制刀具入校;学生、幼儿在幼儿园的孩子家长应给幼儿穿着、携带无安全隐患的衣服、物品;
7、发现子女的人身安全受到威胁、侵害时，应及时与学校(幼儿园)、公安机关取得联系;
8、教育子女不得私自离校，子女因家中有事，需提前或中途离校的，家长应向班主任呈交书面申请，经班主任同意后方可离校。对在外租房或寄宿在亲朋家中的子女，家长(监护人)要加强管理;
9、家长(监护人)应积极主动地与学校(幼儿园)、老师经常联系，共同做好子女的安全管理工作; 10、定期带子女去医院体检，发现有特殊疾病及时告知学校(幼儿园)、幼儿园;
11、对年幼的子女、上学和放学途中交通安全情况比较复杂的子女，以及遇到暴雨、洪水等有险情的自然气候时，家长(监护人)应负责接送。
二、学生、幼儿的安全规范
1、自觉接受学校(幼儿园)的法制纪律和安全教育，保证遵守学校(幼儿园)、幼儿园纪律和安全制度，服从学校(幼儿园)管理;
2、不迟到、不早退、不旷课，有事有病先请假，若有特殊情况，还需家长提前向班主任老师说明;
3、切实做到不翻跃围墙、门窗、校(园)门和各类护栏，不追逐嬉闹，不骑在楼梯栏杆上下滑，上下楼不得拥挤和推搡等;
4、上体育课、实验课和活动课时，要听从老师指导，严格遵守操作规章和有关规定，切实按照老师要求去做;
5、注意交通安全，预防交通事故发生，禁止驾驶摩托车、电单车上学，严禁自行车载人，严格遵守交通规则，特别注意横穿马路的安全;
6、注意饮食卫生，防止食物中毒，不在流动摊点购买食品，不买劣质、变质及不符合卫生标准的各类食品及饮用品;
7、注意劳动安全，参加各类及打扫卫生时，要严格按照老师要求去做，听从老师指导，在有危险的地方劳动，要采取严格的保护措施;
8、参加校外的社会实践活动，应按照学校(幼儿园)规定的时间、地点、路线参加活动，听从外出带队老师和学校(幼儿园)、幼儿园各级领导的安排，以上活动要注意防跌、防滑，参观文物古迹要注意不能触摸，不乱刻乱画;
9、不得携带、窝藏管制刀具、棍棒、红外线手电筒等器具进入学校(幼儿园)，不得玩各种危险性的玩具。
10、不私自外出游泳，不到施工场地或危险楼房、危险地段、桥梁等有危险的地方游玩和逗留，不玩易然易爆物品;
11、放学后、节假日等学校(幼儿园)工作时间以外，不经过老师同意，不得自行滞留学校(幼儿园)或自行到学校(幼儿园);
12、严格遵守学校(幼儿园)的用电制度，不私自乱接线路，不乱动各类电器，遇雷雨天时要采取防护措施，防雷电击伤;
13、学会自救和互救，发现同学出现安全事故，要在确保安全的前提下施救，并及时向学校(幼儿园)或家长报告，最大限度减少损失;
14、不得随意将校外人员带入学校(幼儿园)内，更不能在学校(幼儿园)内搞其他破坏活动或影响学校(幼儿园)正常的教育教学秩序，不经家长(监护人)同意，不得去他人家住宿，也不得带人到自己家中住宿;
15、自觉遵守国家的法律法规和学校(幼儿园)其他各项管理规定。
三、学生、幼儿伤害事件学校(幼儿园)的无责范围因下列情形之一造成的'学生、幼儿伤害事件，学校(幼儿园)已履行了相应职责，行为并无不当的，不
承担法律和事故责任(参照《学生、幼儿伤害事故处理办法》)：
1、地震、雷击、台风、洪水等不可抗的自然因素造成的; 2、来自学校(幼儿园)外部的突发性、偶发侵害造成的;
3、学校(幼儿园)教师依照法律法规及相关规章制度，对学生、幼儿进行教育管理，行为并无不当的;
4、学生、幼儿有特异体质、特定疾病或者异常心理状态、学校(幼儿园)不知道，或者难于知道，家长也未告知的;
5、学生、幼儿自杀、自伤的;
6、在对抗性或者具有风险性的体育竞赛活动中发生意外伤害的;
7、在学生、幼儿自行上学、放学、返校、离校途中发生的，幼儿园工作时间以外，监护人擅自将幼儿送进幼儿园发生的;
8、中小学生、幼儿自行外出或者擅自离校(园)期间发生的;幼儿园将幼儿交给监护人后在园内园外发生的;
9、在放学(家长接走幼儿离园)后、节假日或者寒暑假等学校(幼儿园)工作时间以外，学生、幼儿自行滞留学校(幼儿园)或者自行到校(园)发生的;
10、在学校(幼儿园)放假期间或在家中发生的;
11、因学生、幼儿违反法律法规的规定，违反社会公共行为准则、学校(幼儿园)的规章制度或者纪律，实施按其年龄和认知能力应当知道具有危险或者可能危及他人行为的;
12、学生、幼儿行为具有危险性，学校(幼儿园)教师已经告诫、纠正，但学生、幼儿不听劝阻、拒不改正;
13、学生、幼儿或家长违反学校(幼儿园)、幼儿园安全管理规定，在校(园)外购买食品、饮料等食用后发生的;
14、学生、幼儿突发疾病，学校(幼儿园)已及时采取救护措施的; 15、其他在学校(幼儿园)、幼儿园管理职责范围外和意外因素造成的;
16、因学校(幼儿园)教师或者其他工作人员与其职务无关的个人行为，或者因学生、幼儿、教师及其他个人故意实施的违法犯罪行为，造成学生、幼儿人身损害的，由致害人依法承担相应的责任;
本责任书一式两份，学校(幼儿园)、幼儿园和家长(监护人)各执一份。在各个学段起始报名入学时，由学生、幼儿家长(监护人)同学校(幼儿园)、幼儿园签订生效。请家长(监护人)务必认真阅读，履行好自己的职责，并同学校(幼儿园)一道，共同教育好自己的孩子。
家长(监护人)签字：
学校(幼儿园)(盖章)
班级教师签字：年月日
学校学生安全责任书15
学校安全涉及千家万户，责任重大。为了确保师生的生命安全，维护学校和社会的稳定，保障学校正常的.教育教学秩序，按照“部门管理、分级负责、一岗双责”的原则和要求，学校与您签订本责任书。具体职责如下：
1、校医是学校卫生安全工作第一负责人，负责学校的卫生保健和疾病预防工作。
2、配合政教处，每班设立生活委员，协助班主任做好卫生保健工作。
3、在政教处的配合下，建立各班学生健康档案，为有特异体质的学生单独建档。
4、负责学校卫生安全教育工作，积极开展师生食品卫生、疾病预防及急救常识的培训和教育。
5、坚持每日查看各班晨检记录，发现异常，及时通知政教处和家长并尽快将患病学生送正规医院诊治。
6、负责学生卫生保健、防控工作(组织学生体检、预防接种、喷洒消毒、传染病及近视眼、龋齿等学生常见病防控)，为师生提供必要的医疗服务，并做好治疗登记。
7、负责学校传染病疫情、食物中毒等突发公共卫生事件信息上报工作。
8、制定学校突发疾病、食物中毒等发生突发公共事件，发生突发事件，立即启动应急预案，及时报告相关领导和部门，做好事故处理。
9、配合政教处组织全校大扫除和卫生检查，做好卫生评比和成绩公布，督促全校师生做好公共卫生工作。
10、配合总务处定期检查食堂各项安全卫生制度落实情况，并建立检查记录台账。
11、做好卫生室常用药品采购工作，保障供给。使用、维护和管理好学校医疗器械并按有关规定做好器械消毒工作，建立消毒登记档案，加强对废弃物品的安全卫生管理。学校医疗器械必须专人使用，一律不得外借。
12、完成领导小组交办的其它安全工作。
以上各条，作为学校对校医年度安全工作目标的考核依据。如因工作疏忽，造成安全事故的，将按照《县教育系统安全责任追究办法(试行)》追究相关责任;情节严重的，直至追究法律责任。
本责任书一式两份，校医和学校各执一份。签订之日起生效。
政教主任签字：校医签字：
(盖章)
年月日
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