私了赔偿协议书
在快速变化和不断变革的今天，协议的使用成为日常生活的常态，协议具有法律效力，确立某种法律关系。那么协议的格式，你掌握了吗以下是小编整理的私了赔偿协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
私了赔偿协议书1
甲方：____________
乙方：_________
甲方因临时用工需要，从_________施工现场借调乙方从事模板安装工作，乙方于______年______月______日从事__工作时，由于不慎，从脚手架上坠落，造成了人身伤害。甲方对乙方进行了积极救治，现已康复出院。经甲乙双方平等、友好协商，双方自愿达成如下赔偿协议，双方共同遵守：
一、乙方在住院期间的治疗费及生活费约____________元由甲方承担;
二、甲乙双方一致同意，甲方一次性支付乙方相关工伤待遇赔偿金（包括一次性工伤补偿金、伤残就业补助金、取钢板的费用、后期治疗费、营养费及经济补偿等全部费用),合计人民币____元(大写：____)。
四、协议生效后，乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何费用，也不得以任何理由向有关部门投诉、起诉甲方。
五、协议生效后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有的仲裁、诉讼、鉴定、重新鉴定、索赔的`权利。
六、协议生效后，乙方若违反本协议，乙方应退还甲方支付的全部费用（包括治疗费），并支付由此给甲方造成的其它损失。
七、协议生效后，乙方应与甲方一同前往相关部门完结乙方自住院期间对甲方的投诉、起诉等民事行为（如有），为甲方消除影响。
八、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签订本协议。
九、双方认为需要约定的其他事项：
1、_________
2、_________
十、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章附乙方收到本协议第二条约定的赔款起生效。
甲方：____
乙方：____
签订日期：___年___月___日
私了赔偿协议书2
甲方：____ 乙方：____，(性别)____，(民族)____，
身份证号码：____，系的(亲属关系)。
李____，于____年____月____日在工作时发生事故，经全力抢救无效死亡。李____于____年____月____日出生，其供养亲属情况如下：
妻子：姓名____年龄____
出生日期：____
家庭住址：____
身份证号码：________
为妥善处理李____死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国工伤保险条例》等有关法律法规，甲乙双方就赔偿问题在平等协商的'基础上，双方本着互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方丧葬补助金，____元人民币;
二、甲方愿一次性补偿乙方____元人民币作为补助金;
三、乙方在提出生活出现困难的情况下，经甲乙双方协商，甲方可支助李____长女完成学业。
四、乙方保证于____年____月____日前对李____遗体进行火葬。
五、甲方履行义务后，乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就李____死亡一事再向甲方要求其他任何费用。
六、甲方履行汇款义务后，此事的处理即告终结，乙方不得再以任何理由向甲方主张权利。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议，协议签订后，双方再无其他争议。
十、本协议书一式二份，双方各执一份，经双方当事人签字盖章后生效。
甲方：____有限公司(盖章) 乙方：____(捺印)委托代理人：
日期：____日期：____
私了赔偿协议书3
甲方：_________________
乙方：_________________
_______________年__________月__________日，_______________驾驶_________________客车行驶至_______________路口处与________________小轿车尾随相撞，造成_______________受伤的.交通事故，经过甲乙双方协商本着自愿平等的原则，双方达成如下协议：_________________
一、甲方一次性赔偿乙方赔偿金人民币_____________元(伙食补助费__________天_______________元=_______________元，误工费_______________天_______________元=_____________元，护理费__________天_____________元=_____________元)，此款项不包括甲方为乙方已付医疗费(_____________元)，乙方收到上述赔偿款后，此时故终结不得再向甲方主张任何权利。
二、上述协议内容系双方真实意思表示，不存在欺诈、胁迫、乘人之危等情形，本协议为不可撤销协议。
三、如一方违约，返还对方已经支付的款项，违约一方支付对方违约金________元。
四、此协议一式三份，甲方双方各执一份，交警队存一份，签字后即产生法律效力。
甲方：_________________
乙方：_________________
_____________年__________月__________日
私了赔偿协议书4
甲方：____ 身份证号：____
乙方：____ 身份证号：____
乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议：____ 一本协议双方确认如下事实：____ 1罹难者姓名：____ 身份证号：____
无配偶无子女
父亲姓名：____ 身份证号：____
母亲姓名：____ 身份证号：____
2双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡. 3双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可.
二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.补
三________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的`凭证,已由甲方据实全额承担. 四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计：_______________________.
五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付：____1.签订本协议后支付___________,2___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________.
六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议. 七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签盖章后生效,任何一方均不反悔. 甲方签：____ 乙方签：____
见证人签：____
本协议书书签订地点：____
签订时间：____ 年 月 日
私了赔偿协议书5
甲方： , 身份证号:，
住址:
乙方： , 身份证号:，
住址:
见证人： , 身份证号:，
住址:
兹因双方于 年 月 日在因 双方发生纠纷冲突，至乙方受伤，赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 元
（大写： ），此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，见证人执一份，经双方签字及捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
九、本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
甲方签字： 乙方签字： 见证人签字：
年 月 日
私了赔偿协议书6
甲方：___________(___________)，男，36岁，________________村人。
乙方：___________(___________)，男，22岁，________________，学员(原籍红花乡__________村)。
交通事故基本事实及双方责任
20____年_______月_______日_______时_______分，甲方___________驾驶___________拖拉机与乙方___________驾驶的'___________两轮摩托车在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________大队第___________号《交通事故认定书》认定,双方负同等责任。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议
一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计___________万元(包括已经支付的___________元)。
二、项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的___________元。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
五、本协议自双方当事人按印后生效。
六、本协议一式二份双方各存一份。
协议人：_______________
甲方：_______________
乙方：_______________
____年______月____日
私了赔偿协议书7
甲方(用人单位)：_______________
乙方(工亡职工近亲属)：
配偶：_____(姓名)
身份证号码：__________；
父亲：_____(姓名)
身份证号码：__________；
母亲：_____(姓名)
身份证号码：__________；
长子女：_____(姓名)
身份证号码或出生日期：__________；
次子女：_____(姓名)
身份证号码或出生日期：__________；
乙方系甲方工亡职工_____(姓名)，_____年_____月_____日_____时_____分许，(填写《工伤保险条例》认定为工伤和视同工伤的具体情形)，经抢救无效死亡。经其近亲属提议，各方在平等自愿的基础上充分协商，达成如下赔偿协议，共同遵守执行：
一、甲方赔偿工亡职工_____(姓名)工亡待遇共计人民币_____元(大写)，包括丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金，在本协议生效后一次性付清。
二、乙方将依据《工伤保险条例》享有的工亡待遇权利和甲方向_____________保险公司为工亡职工_____(姓名)所投商业保险的合同权利全部转让给甲方。转让的工伤保险待遇权利和商业保险的合同权利，乙方应当在本协议签订时提供甲方行使上述受让权利的有效证件。若乙方在本协议签订时拒不提供甲方行使上述受让权利的有效证件，甲方有权拒付全部工亡待遇。
三、甲方应支付工亡职工_____(姓名)工亡待遇，由乙方共同委托其中一人为代理人，凭授权委托书从甲方领取，委托代理人领取完全等同于委托人亲自领取。
四、乙方若不能共同委托代理人领取甲方应支付工亡待遇费用，同意由甲方在公证处办理提存公证，将应当支付的工亡职工_____(姓名)工亡待遇交由公证处保管，提存公证等同于甲方已经支付了工亡保险待费用。若公证处不办理提存公证，甲方有权拒付。
五、乙方对甲方支付工亡职工_____(姓名)的'工亡待遇，自行协商或依据法定程序进行分配，甲方无权也无义务予以干涉。
六、本协议没有特别约定的，在签订后不得变更或解除，也不得反悔。
七、甲方若违反本协议约定，不按时足额支付工亡待遇，应按未支付金额的日万分之五向乙方承担违约金。乙方违反本协议约定或在本协议签订后又反悔的，除退还已经收取的全部工亡待遇金外，还应自已经领取的日期起，按每日万分之五向甲方支付违约金，并解除本协议，由乙方按照法定程序寻求解决。
八、本协议自签订之日起生效，至甲方从社会保险机构领取完工伤保险待遇金和从商业保险公司领取完理赔款项后失效。共一式四份，甲乙双方各执一份，交社会保险部门和商业保险公司各一份，效力相同。
各方当事人签字盖章：
甲方：__________(公章)
法定代表人：__________(签字)
乙方(签字)：__________
委托代理人(签字)：__________
见证方：__________(签字或盖公章)
签订日期：_______________
私了赔偿协议书8
甲方： , 身份证号: ，
住址:
乙方： , 身份证号: ，
住址:
见证人： , 身份证号: ，
住址:
兹因双方于 年 月 日在 因 双方发生纠纷冲突，至乙方受伤，赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费，精神抚慰金等合计人民币 (大写： )，此赔偿款直接由甲方支付给乙方现金。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方各执一份，见证人执一份，经双方签字及捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
九、本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
甲方签字： 乙方签字： 见证人签字：
年 月 日
私了赔偿协议书9
甲方: 身份证号:
乙方: 身份证号:
乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝.经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议:
一本协议双方确认如下事实:
1罹难者姓名: 身份证号:
无配偶无子女
父亲姓名: 身份证号:
母亲姓名: 身份证号:
2双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡.
3双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的共同一致认可.
二协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿.补
三________在事故发生后的`住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担.
四参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金.一次性死亡赔偿金(工亡补助费).供养亲属抚恤金(被抚养人生活费).误工费.交通费.住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计:___________________.
五上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付:1.签订本协议后支付___________,2___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________.
六甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议.
七本协议一式叁份,甲方.乙方.见证方各壹份,效力相同.经各方签盖章后生效,任何一方均不反悔.
甲方签: 乙方签:
见证人签:
本协议书书签订地点:
签订时间: 年 月 日
私了赔偿协议书10
协议人：__（以下简称甲方）
协议人：__（以下简称乙方）
乙方于20__年__月__日被甲方聘为___________厂打磨工人。 20__年__月__日，乙方在本职工作完成下班时，在未经甲方的`允许和批准情况下，私自去帮助其它车间的天吊卸钢板，由于钢丝绳断裂，钢板落下砸伤了乙方的左脚。
一、由甲方一次性赔偿乙方住院医疗费、后续医疗费、伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、受伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计人民币肆万元整（40000.00元）；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
甲方：________有限公司（公章）乙方：（指印）____年____月____
私了赔偿协议书11
甲方：__________
乙方：_____
身份证号：_____
户籍地址：__________，甲方在__________建设施工中，于__________年_____月_____日，雇佣乙方进行水泥路面施工，甲乙双方发生劳动雇佣关系。__________年__________月__________日午时，乙方在工作期间发生意外事故，导致乙方__________受伤，经及时送往医院治疗后康复，经伤残鉴定为五级伤残。
为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题，甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商，并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果，双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款，并签订本协议，以共同信守。
一、甲方负责支付____月____日至____月____日乙方住院期间一切费用（乙方已确认，在签订本协议前，甲方已全部付清）。
二、甲方于本协议签订之日起_____内，应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。
三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的`款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据，否则甲方有权拒绝支付。
四、本次赔偿属一次性解决，已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后，除本协议规定的赔偿外，乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇，双方之间无其它纠葛，乙方发生任何事情与甲方无关。
五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
六、如任何一方违约，须于违约之日起一月内支付对方____万元（￥：____元）的违约金，并另行司法程序。
施工队（甲方）：_____
甲方代表（签字）：_____
劳动者（乙方签字）：_____
见证人（签字）：_____
签署日期：_____年__月__日
私了赔偿协议书12
甲方：受害人A，男，1956年xx月xx日生，汉族，小学文化，住湖北省x县x镇x村x组28号。系死者xxx之父。
受害人B，女，1952年xx月xx日生，汉族，小学文化，住址同上。系受害人A之妻，死者xxx之母。
乙方：次责方，男，xx年xx月xx日生，族，大学文化，住湖北省x县x镇x路9号附9号。贵Ex号轻型厢式货车驾驶人。
第一部分：交通事故的基本事实
第一条、20xx年xx月xx日，驾驶员A驾驶EGx号普通二轮摩托车（核载2人，实载3人）从x方向往x方向行驶，21时许，行至x线xKm﹢xm处时与前方同向行驶的因xxx原因临时停放于其行驶车道内的由乙方驾驶的Ex号轻型厢式货车右侧车身相碰挂，造成两车不同程度损坏，EGx号车驾驶人驾驶员A及该车乘车人受害人C受伤、死者xxx受伤送医院抢救无效于次日死亡。
第二条、20xx年xx月xx日，xx县公安局交通警察大队以第20xx—xx号交通事故认定书认定：1.驾驶员A负本次交通事故的主要责任；2.乙方负本次交通事故的次要责任；死者xxx、受害人C无责任。
第二部分：确定赔偿责任和赔偿项目的法律依据
第三条、根据《道路交通安全法》第76条、《湖北省道路交通安全条例》第50条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第3条、第21条、第23条、第28条、第29条、第31条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第17条、第19—30条、第35条、中国保监会《关于调整交强险责任限额的公告》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第6条、第8条、第18条的规定确定赔偿责任和赔偿项目。
第三部分：赔偿标准和赔偿数额的计算方法
第四条、根据湖北省交警总队《关于印发20xx年道路交通事故损害赔偿数据的.通知》和安龙县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定赔偿标准。
第五条、根据《交强险理赔实务规程（20xx版）》确定交强险赔偿数额的计算方法。超过交强险限额的部分，按次要责任承担30%计算。
第六条、本案中属于死亡伤残赔偿和医疗费用赔偿的项目分别有：
（一）死亡伤残赔偿项目：
1.甲方（死者xxx一方）的：（1）丧葬费20xx.17元/月x6个月＝12301.02元；（2）死亡赔偿金2796.93元/年xxx年＝55938.60元；（3）被扶养人受害人生活费2165.70元xxx年＝43314.00元；（4）护理费48.30元/天x2天=96.60元；（5）误工费48.30元/天x2天=96.60元；（6）交通费1630元。小合计113376.82元。
2.xxxx县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定的另一受伤人员向贵林的：（1）交通费150元；（2）护理费3091.20元；（3）误工费2125.20元。小合计5366.40元。
以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计118743.22元，其中甲方（死者xxx一方）应得的交强险死亡伤残赔款为110000.00x【113376.82÷（113376.82+5366.40）】=105028.74元，超过部分（113376.82-105028.74=8348.08）赔偿8348.08元x30%=2504.42元，合计赔偿甲方107533.16元。
（二）医疗费用赔偿项目：
1.甲方（死者xxx一方）的：（1）医疗费255.00元；（2）住院伙食补助费15元/天x2天=30元。小合计285.00元。
2.xxx县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定的另一受伤人C的：（1）医疗费34933.14元；（2）住院伙食补助费660.00元。小合计35593.14元。
以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计35878.14元，其中甲方（死者xxx一方）应得的交强险医疗费用赔款为10000.00x【285÷（285+35593.14）】=79.44元，超过部分（285-79.44=205.56）赔偿205.56x30%=61.67元，合计赔偿甲方141.11元。
以上（一）、（二）两项由乙方赔偿甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。
第四部分：法律责任
第六条、乙方从投保的保险公司取得赔偿款后履行本协议。
第五部分：生效条件
第七条、本协议自双方签字（甲方的代理人签字具有等同于甲方签字的效力）至乙方从投保的保险公司取得赔偿款之日起生效，且取得的赔偿款数额不低于本协议约定的数额107674.27元+xxx县人民法院（20xx）安民初字第195号《民事判决书》确定由乙方xxx12287.86元之和119962.13元时生效。
第八条、本协议双方各执壹份，生效后，具有同等效力。
甲方：
乙方：
时间：___年___月___日
私了赔偿协议书13
甲方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
乙方：_________ 性别_________民族_________ _________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
________ 年________ 月________ 日________ 点，甲方因________ ，致使乙方________ ，后在________ 市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意 支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________ 元(大写：________ 元整)给乙方。
二、乙方 今后出现其他问题甲方再承担相应的`责任。
三、________ 年后，乙方XX不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________ 乙方：________
年10 月5 日
私了赔偿协议书14
协议人：（以下简称甲方）
协议人：（以下简称乙方）
乙方于20xx年被甲方聘为庐江县公房管理所廉租住房南北楼项目工程施工人员。20xx年03月19日，乙方在工作的北楼六层内装修时，在上活动脚手架时没有检查脚手架的.稳定性就攀登脚手架，导致架体倒塌，架体压迫身体（后来乙方叙述的），乙方当时没有任何症状，在甲方施工3天，三天后乙方感觉有问题，甲方在不知情的情况下带他到医院检查，在医院也没有查出任何问题，医生根据症状综合推定为腰肌劳损，开了几副药物，后乙方擅自寻医治疗，过了数日，乙方始终声明身体不舒服，乙方一口咬定是架体倒塌压迫身体而至。甲方在主管部门的调解下，被动接受按事实事故处理，前后付乙方5000元治疗费用，乙方经过两个月的擅自治疗并要求协商处理。20xx年06月21日，乙方共提供医药发票20xx元左右，为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、乙方提出原提供5000元不计，由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计壹万壹仟元整（11000.00元）；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，（现场手工填写公正方单位、现场加盖公正方公章）留存一份备查，自双方签章之日起生效。
六、本协议公证费用甲乙双方各承担一半。
七、乙方出具收据领取甲方所有的费用。
甲方：乙方：公证方：___年__月__日___年___月___日___年___月__日
私了赔偿协议书15
甲方：
乙方：
年 月 日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗， 年 月 日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的
一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，
双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事
合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的'法定各项
损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具
甲方：乙方：
日期：日期：
【私了赔偿协议书】相关文章：
事故私了赔偿协议书06-17
私了协议书12-04
赔偿协议书09-22
交通事故私了协议书02-27
交通事故私了协议书09-19
房屋赔偿协议书11-27
民事赔偿协议书11-16
打架赔偿协议书03-03
民事赔偿协议书02-20
工伤赔偿协议书03-26