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防腐工程施工合同
在不断进步的社会中，能够利用到合同的场合越来越多，合同协调着人与人，人与事之间的关系。那么我们拟定合同的时候需要注意什么问题呢？以下是小编精心整理的防腐工程施工合同，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
防腐工程施工合同1
甲方： (以下简称“甲方”)
乙方： (以下简称“乙方”)
按照《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程合同条例》，结合宜化集团颁发的工程管理相关制度及本工程的具体情况，双方达成如下协议：
一、工程概况 工程名称：
工程概算总额： 万元 工程地点：
承包方式：包工包辅材。防腐保温工程用主材及部分辅材由甲方供应。其中包括但不限于硅酸铝板(毡)、橡塑、油漆涂料以及配套稀释剂、彩钢板、玻纤布、铝板、玻璃鳞片、环氧树脂、环氧沥青漆等由甲方供应。石英砂、钢丝刷、黄砂、河砂、铆钉、扣钉、砂纸砂布及各种涂刷用具等辅材和所有施工机械由乙方提供。
开工日期：以甲方通知为准。 竣工日期： 总工期： 天
二、工程质量要求：合格。 技术规范及要求
1、乙方应按国家及行业相关标准及规定进行施工。包括： 工业设备及管道绝热工程施工及验收规范 GBJ126—89 工业设备及管道防腐蚀工程施工及验收标准 HGJ229—91。
2、乙方应根据业主提供的施工图进行施工。
三、工程施工技术要求：
按甲方对设备、管道及钢结构的防腐保温的具体要求细则及审定的施工方案。
四、驻工地代表：甲方驻工地代表：
乙方驻工地代表： 监理公司驻工地代表：
五、甲方工作
1、向乙方提供施工用的技术文件资料，进行现场交底；
2、负责施工区、段与安装单位、土建单位的协调和施工的用电、水事宜；
3、及时对隐蔽工程进行验收签证；
4、工程施工完毕，及时组织相关部门对工程进行验收签证；
六、乙方工作
1、工程条件说明
1)按照合同规定的时间及时组织施工人员、机具、设备的进场并如期开工；
2)向甲方提供施工资质证明，编制施工方案，经甲方及监理单位审核合格后，按方案认真组织施工；
3)依据本工程的特点，严格按照规范要求进行施工，随时接受监理单位、甲方相关部门和项目负责人的监督检查；
4)及时按照施工工序控制要求向监理单位申请材料、工序报验，按照合同完成全部内容后，及时申报竣工验收单，并向监理单位、甲方相关部门提供竣工、决算资料一式四份；
2、按国家施工规范及甲方提供的招标施工图施工，保质保量按时完成工程任务。遵守国家和当地政府有关职工健康安全、环境管理及保护的法律法规。
3、不得将本工程分包或转包第三方，若出现将本工程分包或转包第三方的，甲方有权终止合同。
4、必须服从甲方统一管理，做到文明施工。负责搞好施工现场临时维护，不允许与施工无关的人员进入施工现场，由此造成的大小安全事故由乙方负责。保持施工现场整洁卫生，要求工程完场地清。
5、若因乙方拖欠农民工工资等原因导致农民工到甲方闹事，工程结算总价将降低2~10万元，且甲方有权终止合同。
七、工期
乙方须严格按照合同工期按期或提前完工。因甲方原因和不可抗力因素影响施工工期，工期顺延。因乙方原因影响工期，每推迟一天罚款500元。推迟5天应视为乙方违约，违约责任按甲方实际损失计算。
八、检验和返工
经甲方项目负责人或监理认定施工过程中不符合施工规范、设计要求及质量要求的，乙方必须返工至合格，由此造成的经济损失由乙方承担全部责任。
九、隐蔽工程、中间验收
施工中凡隐蔽的项目，必须提前2小时通知甲方，由甲方项目负责人组织相关人员验收，在《隐蔽工程验收记录》上签字认定合格后，方可隐蔽及进入下道施工工序。没有隐蔽记录的工程甲方不予认可其工程量。
十、工程材料
甲方有权对乙方提供的工程材料进行检查监督，并提出意见，乙方必须听取甲方的意见并及时纠正，乙方不得把不合格的材料用于本工程，否则由此造成的后果及经济损失均由乙方承担。
乙方提供的材料进场或出场时，必须按甲方工程管理相关制度规定准确填写《工程材料进(出)场登记表》，由甲方验收人员验收后签字确认。其中登记的实际进场数量少于定额分析用量(或施工方案中要求用量)的，按进场数量减去出场数量办理决算。
乙方领用甲方的材料必须严格按照甲方要求填写材料领用单并做好领用台帐备查，每月及时与甲方材料会计做好核对工作。领用到施工现场的材料乙方要妥善保管好，对于丢失、损坏材料及设备要按原价赔偿，没用完的材料要及时办理退库。结算时，预决算中心根据实际工程量计算材料实际消耗量(损耗按定额规定计算)，并与领用量核对。实际消耗量大于领用量的，扣减其超出部分对应工程量的施工费；若领用量大于实际消耗量的，超出部分材料费从结算总额中扣出(市场价)。
十一、工程量的确定
工程量按竣工图及甲、乙双方现场签证所确认的实际发生量为准。工程量签证必须实事求是，若出现隐蔽验收记录与现场实际不符的，甲乙双方重新核实后，以现场实际情况为准。
十二、工程款支付方式
合同签订七日后，甲方付 万元(大写： )工程预付款，每月工程进度款按本月完成工程进度的70%(让利后)支付，同时按比例扣减预付款。工程全部竣工，甲方负责组织相关人员验收。经验收合格，甲乙双方确认工程总造价后，支付至工程总造价的90%，留工程总造价10%作为工程质量保证金。
十三、设计变更由甲方以设计变更书的形式提前书面通知乙方。
十四、设计变更由甲、乙双方核定为准。
十五、竣工结算
工程总造价按三类工程(不计计划利润)优惠 %；定额直接费执行《湖北省20xx年建筑安装工程消耗量定额及单价估算表》，工程取费执行《湖北省建筑安装费用定额》，详见附页(《建筑安装工程费率表》)。施工用水、用电费按定额含量从工程结算中扣除，甲方提供的'材料不参与优惠。乙方提供的材料(包括辅材中的铁丝网、石棉灰、玻纤布、砂子等，若有由乙方提供的)，依据甲方物管部审批的市场价格据实调整；施工中未使用的机械如轴流风机等要据实扣减；超高部分工程量，可按定额规定计取超高费用，但必须办理现场签证，否则不予计取。H型钢及≥300mm的型钢，防腐面积按实际施工(表)面积计算。乙方应实事求是编制工程进度预算书和工程决算书，报审金额超过进度审核金额和决算金额20%的，由乙方分别按审减额的1%和6%承担审核费用，从结算总额中支付。其他未尽事宜执行甲方《施工工程结算标准》。
十六、保质期保质内容范围：按照国家保修标准执行。质保金和支付办法：竣工验收合格，结算交甲方审核后，留工程总造价的10%作为质量保证金。本工程若在保质期内，不出现任何质量问题，保质期满后一次性付清。
十七、安全施工
乙方遵守甲方厂纪、厂规，工程施工中所发生的安全事故一概由乙方负责，甲方不承担任何责任和经济赔偿。若出现重大安全事故罚款5000.00元。
十八、其它
1、乙方在施工前应编制详细的施工技术方案及安全方案，并报甲方和监理单位备案。
2、乙方应作出工程进度表，标明施工过程的所有主要工作，并填好各项工作的实施期限。
3、乙方应提供并制定详细的资源配置计划，包括但不限于：
1)乙方将用于此工程的各类专业人员与技术人员的数量及组织结构图；
2)主要管理人员与技术人员的职务、任务及资历；
4、乙方必须与其他专业(施工单位)搞好协作关系。共同保质、保量完成任务。
5、对甲方提供的主材及相关设施不得浪费、损坏，更不能挪做他用。材料耗量超出标准规定范围±5%的部分，甲方有权在工程中予以扣除乙方偷工减料或浪费材料费用。
6、乙方所用于本次工程的辅材应符合国家标准及有关要求，并接受甲方的检验。
7、乙方施工过程中，前道工序未经甲方验收签证就进入下一道工序的，前道工序甲方不予确认和计费。
十九、廉洁约定
甲方责任：
1、甲方有责任向乙方介绍本单位有关廉洁合作管理的各项规定。
2、甲方有责任对本单位人员进行廉洁合作管理规定的教育。
3、甲方人员应严格遵守本单位有关廉洁合作管理的规定，不得接受乙方带有娱乐性质的宴请，不得接受任何形式的实物、现金或礼券。
4、甲方在工程项目建设期间发现甲方人员任何形式的索贿行为，均应及时采取措施予以制止，并及时通报给乙方单位领导。
5、甲方人员如违反廉洁合作管理规定，甲方应视情节轻重、影响大小给予行政及经济处罚。
6、对于乙方举报买甲方人员违反廉洁合作规定的情况，甲方应及时调查，根据调查情况进行严肃处理。
乙方责任：
1、乙方应保证乙方有关人员了解买甲方单位有关廉洁合作管理规定，并遵照执行。
2、乙方不得邀请甲方人员参加带有娱乐性的宴席，不得以任何形式赠送实物、现金或礼券。
3、乙方在合作期间发现乙方人员任何向甲方人员行贿行为，均应及时采取措施予以制止，并及时通报给甲方纪检审计部门。
4、乙方有责任接受甲方对乙方在合作期间廉洁合作管理执行情况的监督。
5、乙方人员有义务就甲方人员任何形式的索贿或受贿行为及时向甲方审计部举报；如乙方向甲方人员行贿，或甲方人员向乙方索贿，乙方满足其要求且并未向甲方举报的，一经查实，除追回由此给甲方造成的损失外，乙方承诺在以后合作过程中,在合同单价的基础上再让利20%，并对本方知情不报人员进行相应处罚，否则甲方有权扣除应付乙方所有货款，并终止本协议。
6、如因乙方单位及人员在合作期间贿赂甲方人员，被检查机关立案查处的，甲方有权取消或终止本合同的履行，并扣除所有应付乙方货款，同时乙方应承担由此引发的其他一切责任。
甲方监督电话：
二十、合同未尽事宜，施工中遵照国家法律法规及甲方工程管理相关制度执行。甲、乙双方出现争议，另行协商，协商不成，由甲方所在地人民法院管辖。
二十一、本合同一式陆份，甲方肆份、乙方贰份，签字盖章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防腐工程施工合同2
甲方：
乙方：
根据《中华人民共和国合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》，结合本工程情况，甲方现将防水保温工程分项包工包料，承包给乙方施工，双方本着友好合作，平等互利原则，经双方共同协商，达成以下合同条款，双方共同遵照执行。
一、工程概况：
工程名称： 。
工程地点： 。
二、承包内容及单价：
1、承包方式：包工包料、包安全、质量、工期、文明施工达到甲方要求，国家有关规定及相关技术规范要求。
2、选材：
(1.5mm)第二遍采用SBS改性沥青防水卷材( 厚度3.0mm) 。
3、单价：单遍自粘高分子防水卷材 28.5元/平方(含粘接剂) 单遍SBS改性沥青防水卷材38.5元/平方(含粘接剂) (此价格为包工包料价格，不含税，工程中所需水泥由甲方提供。)
三、工程款支付：材料进场甲方支付乙方工程总造价35%或单栋防水工程竣工后甲方支付乙方已完工程量的95%，以此类推。待工程验收合格后，一星期内支付除5%保证金之外的剩余款项。逾期以同时期银行利率进行赔付。保证金从验收合格之日起算起，期满5年时一星期内一次付清保证金。
四、工程计量：工期、质量
1、工程计量：甲方工程技术部门对乙方完工工程内容通过计量来核实和确定实际完成的工程量。
2、工期：乙方应按甲方要求的工期完成施工任务。做出工期表，总分段工期以控制计划及每周交班会纪要工期要求为准。乙方有正当原因可对甲方的工期安排提出异议，双方协商解决。
3、质量检验评定标准：建筑工程施工质量验收统一标准及现行国家相关规范标准。
4、质量管理
(1)甲、乙双方在合同实施过程中应加强全面质量管理，严格按设计文件、施工规范、技术规范、规则和本合同的.有关规定组织施工。
(2)凡因乙方原因造成工程质量不合格，乙方应在甲方规定的时间内返工，达到工程质量检验评定标准，
五、乙方派甲方认可的代表全权处理施工生产中的日常事务和协调工作。
六、甲方的权利和义务
1、按照施工进度要求及时间向乙方交付所需施工资料并组织技术交底。每次分段施工前，甲方必须提前通知乙方，初次进场必须在合同签订后提前5个工作日内通知。
2、提供工作面。
3、提供脚手架、材料吊运设备，及施工电源给乙方使用。
4、协调乙方与现场其他班组工作关系，确保正常施工秩序。
5、向乙方派出施工管理人员进行技术、安全、质量、工期等交底并进行施工现场的指导、检查、监督。
6、在5个工作日之内负责组织工程的竣工交验工作。
7、在防水工程竣工5个工作日内进行工程计量、工程价款的结算和支付。
七、乙方的权利和义务
1、人员进场必须进行安全文明施工及管理规定等教育，遵纪守法，服从甲方现场管理。
2、根据规范要求，严格按照施工工艺进行施工，确保施工质量。
3、接受和配合甲方、业主、监理工程师和有权对工程进行监督检查的相关人员对工程的监督检查。
4、确保施工安全和质量的前提下，在甲方要求的工期内完工。
八、其它合同条款
1、本合同经甲、乙双方在完成了双方约定的工作内容及工程竣工验收合格，保修期满，且所有款项结清后自行终止。
2、本合同在实施过程中如有未尽事宜，经双方协商同意可签订补充合同，作为本合同的补充和完善，并具有同等法律效力。
3、发生合同纠纷时，双方应通过协商解决，如不能协商解决时，双方同意申请仲裁委员会仲裁。
4、本合同一式贰份，甲、乙双方各执壹份，双方签字生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防腐工程施工合同3
发包单位： (以下简称甲方)
承包单位： (以下简称乙方)
依照《中华人民共和国合同法》及其它法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，为确保工程顺利进行，甲方将所承建的施工部分包给乙方。为明确双方责任，经甲、乙双方协商签订本合同。
一、 工程概况：
1. 工程名称：
2. 工程地点：
3. 材料选用：
二、 承包方式及合同价款：
1. 承包方式：包工包料，一次包死。
2. 承包单价：
3. 工程量计算方法：按建筑物展开面积计算。
三、 付款方式：
1. 本协议签字盖章生效，施工人员到厂，工程竣工在30天内付总造价的95%，留5%质保金，在一年内一次付清。(不含税)
2. 在产品质量保证的期限内如产品自身出现质量问题，乙方无条件修复，不收任何费用。
四、 工程质量验收标准：
五、 质量及质保范围：
1. 在质保期内出现渗漏，乙方必须及时修补。
2. 由甲方屋顶建筑工程所引起的屋顶鼓泡，致使SBS出现的`渗漏不在乙方保持范围内。
六、双方责任：
1. 甲方派为现场责任人，指定方式部位，核实工程量，监督施工质量等事宜。为现场责任人，负责履行合同，按要求组织施工，解决乙方负责的各项事宜。
2. 乙方严格按照国家标准及行业规范施工，在现场服从甲方人员的安排。
七、 安全生产、文明施工：
1. 乙方应严格执行安全操作规程并按照有关规定，采取安全保护措施。若造成伤亡事故有乙方自己负责，甲方概不承担任何责任。
2. 乙方应在施工现场保证物料堆放整齐、有序，施工完毕后现场及时清理干净。
3. 乙方不得私自中断工程，如发现，甲方有权终止合同，造成损失乙方承担经济赔偿。
4. 乙方施工人员必须遵守甲方制定的各项管理制度，否则甲方有权按规定作出相应的经济处罚。
六、 其它:
1. 本合同双方签字盖章后生效。
2. 出现下列情况，甲方可提出终止合同：
1> 未完成甲方进度计划并无具体整改措施.
2> 甲方发现质量问题，乙方未做处理。
3> 防水工程的后期服务，乙方应在接到甲方通知24小时内到现场处理。
九、违约责任及相关事宜：
a) 本合同未尽事宜，双方可在补充条款中另得商定，作为本合同补充，与本合同同等有效;
b) 甲乙双方合同纠纷时，由双方主管部门调解处理。调解不成可向当地司法机关申请仲裁。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防腐工程施工合同4
甲方：
乙方：
甲乙双方本着平等互利，协商一致的原则签订本合同，以资双方信守执行。
一、工程概况及造价
甲方将，双 商定工程造价为人民币： 元整。工程验收标准为合格，须由甲方技术人员签字确认。
二、甲乙双方各负责任
甲方需提供精确图纸及要求给予乙方，甲方应按合同要求支付各阶段工程进度款，如甲方不按合同工程进度付款，乙方可无条件停工，撤出场地;在施工过程甲方应派人现场协商;(包括施工当中用电、水、水泥、沙石等提供便利及材料到现场安全问题。
三、工程工期
自合同签订之日起 天内完工。工程竣工验收之日为 。 (注：如发生人为不可抗拒力量不能履行合同时，应及时通知对方。并在合理的期限内提供有关机构出具证明)。
四、付款方式
在本合同签订后，甲方应预付乙方工程款全款的 %为人民币做为工程定金预付款;材料到现场后付工程全款的' %;安装完验收合格后付清至工程全款的 %，不含发票及税款。
五、工程要求及质量承诺
工程所用木料须为进口樟子松木料，木料须进行脱脂及防腐处理，处理后须满足甲方工程环境使用要求。木材出现裂痕、色差为正常现象，在施工当中乙方达不到甲方图纸要求;乙方应及时修改。若甲方在两个工作日内未提出异议视为默认。
本工程乙方承诺质保期为三个月，自本工程项目竣工验收合格之日计算。质保期内如若发生霉变、虫蛀等影响外观观感或正常使用等问题，乙方须在接到甲方通知要求三日内迅速组织相关技术力量无偿进行维修，若工程向甲方交工后，出现人为损坏，甲方使用不当，乙方不负任何责任。
六、合同制约
甲、乙双方必须严格遵守本合同，如有一方不履行本合同，所造成的经济损失由另一方承担，乙方逾期不能履行或完成甲方合同所要求条款视为乙方违约，甲方可提出经济赔偿要求。甲方逾期不能履行或完成乙方合同所要求条款视为甲方违约，乙方可提出经济赔偿要求。
七、仲裁
甲乙双方因履行本合同发生争议，当事人应向当地仲裁机构申请调解后仲裁，如对仲裁结果不服，任何一方可以向法院提出诉讼。
八、合同期限
自签订之日起至工程完工验收后并付清乙方工程余款后，本合同自行作废。
九、其他约定
本合同未尽事宜，经双方友好协商，做出补充规定，补充规定与本合同具有同等效力。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份;本合同自签订之日起生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防腐工程施工合同5
甲方： (分包方)
乙方： (承包方)
依照《中华人民共和国合同法》，《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律，行政法规，遵循平等自愿，公平和诚实信用的原则，结合本工程的具体情况，双方就施工事项协商一致，订立本合同。
第一条：工程概况
1、工程名称：
2、工程地点：
第二条：工程承包范围
1、开工日期：20xx年8月14日——20xx年9月10日
2、工程承包范围：水泥罐，皮带走廊及其附属小型钢结构防腐。
3、工程承包内容：包工包料，采用手动和动力工具清除设备锈蚀，油污和杂质，点补底漆和面漆。
第三条：双方责任
1、甲方责任：
(1)负责对驻施工现场的乙方进行统一管理，给乙方提供住宿。
2、乙方责任：
(1)按照甲方要求及时组织施工人员、机具、材料进场。
(2)乙方在施工现场的一切生活都必须服从甲方的统一管理协调。
(3)施工人员的.安全事故由乙方负责。
第四条：环境保护：乙方在施工中要制定环境保护措施，按照甲方环保体系组织施工，按照甲方要求处理建筑、生活、粪便、污水等。
第五条：材料、机具供应。
所有材料、机具均有乙方提供。
第六条：合同价款与支付
1、本合同为固定单价合同，固定单价为X元一平方，罐体及钢结构以实际平方面固定单价为准，皮带走廊，按空方实算为准。
2、支付方式：待乙方施工工具、材料、施工人员进驻施工现场时，甲方应付工程总价的30%，待工程完工一半时应再付工程总价的40%，待完工验收后应付剩余工程款25%，剩余5%为质保金，质保期为一年。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防腐工程施工合同6
发包人(全称)：
承包人(全称)：
根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律、行政法规、政策，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，结合本工程的具体情况，为了固定经济关系，明确双方职责、权益和义务，经双方协商同意签定本工程合同，以资共同遵守执行。
一.工程概况：
1.工程名称：
2.工程地点：
二.承包范围：
全部桥梁构件(含桥梁内部)的喷砂除锈、防腐及现场运输。
三.承包方式：
包工、包质量、包安全、包进度，包施工。
四.工期要求：
按业主规定的工期为准。
五.合同价款
本合同价款以钢构件理论重量为计量单位，_______元/吨，总工程量约为________吨，总合同价款为：
金额(大写)：_______________； (小写)：_______________。
六.本工程使用标准、规范：
按现行行业标准内容执行。
七.工程质量及验收
以甲方合同约定的质量标准及图纸说明为准。
八.双方权利和义务：
1.甲方：
(1)甲方提供给乙方一套完整的施工图纸；
(2)甲方负责协调、办理对外的一切有关工程的事宜与手续。
(3)甲方向乙方承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其它应当支付的`款项；
(4)乙方如果质量、进度、工期、安全不能真实履行、实施时，甲方有权停止施工或终止合同；
2.乙方：
(1)负责施工机械、周转材料及人员的调迁和进出场工作，做好施工准备，确保工程进度；并负责将材料运送至甲方指定地点。
(2)对施工质量负全责，严格按照施工图纸及说明、交底纪要、设计变更通知单和行业现行的工程质量检验评定标准、施工验收规范、操作规程以及甲方相应的管理制度进行施工，做好自检工作，确保工程质量，不留后患；
(3)按施工安全规范的规定，采取预防事故的措施。确保施工安全和第三者的安全，乙方同时执行甲方安全管理制度；
(4)服从监理公司的监理和业主方的管理；
(5)根据工程进度向甲方提供工程进度报表。
九.施工技术管理及技术资料管理：
1.施工技术管理按照甲方工程管理制度中的有关内容执行；
2.设计变更须有设计单位签发的设计变更通知单，经甲方核定同意后实施。临时设计变更，双方现场确定；设计变更，在施工前三天通知乙方；
3. 工程竣工验收合格后，15天内乙方向甲方提供完整的竣工验收资料两套；
十. 工程付款方式：
合同生效按每月实际完成工程量的75%付工程进度款，付款时间为每月10日前，付至工程造价80%停止付款，待工程竣工验收合格投产后再付给合同总价的15%。留5%质保金按国家有关规定到期支付。
十一. 安全：
乙方应制定安全文明施工管理办法，建立安全保障体系，保证施工期间安全文明施工。施工期间如发生事故，事故责任由乙方全部承担，所有费用乙方自理。
十二. 工程质量奖惩：
乙方应按有关要求严格工程质量管理，工程竣工验收经有关部门评定达不到优良工程者按有关规定罚款，费用由乙方承担。
十三. 解决争议的方式：
在合同执行过程中，如双方发生矛盾，应经友好协商解决，如解决不了，由法院仲裁。
十四. 合同生效：
本合同经双方法定代表人或委托代理人签定盖章后生效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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