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调解申请书

时间：2024-05-31 18:04:05 申请书我要投稿

（通用）调解申请书15篇

　　我们眼下的社会，申请书与我们的生活息息相关，请注意不同的对象有不同的申请书。来参考自己需要的申请书吧！以下是小编整理的调解申请书，仅供参考，欢迎大家阅读。

（通用）调解申请书15篇

调解申请书1

　　申请人：王XX，男，汉族，________年____月____日出生，住XX省XX县XX镇XX村XX号，系死者王X之子。

　　被申请人：XX市XX建筑总公司。

　　法定代表人：XX，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王X于________年____月____日在广东省XX市XX路XX镇XX高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　三、被申请人向申请人一次性支付人民币75000元（大写柒万伍仟元整），作为本案工伤赔偿金等一切款项。此外申请人不再要求被申请人支付任何款项或承担任何责任，包括劳动关系存续期间的任何其他责任。

　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王XX承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，XX劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

　　被申请人：

　　________年____月____日________年____月____日

调解申请书2

　　申请人：_________________

　　被申请人：_________________医院

　　地址__________________________

　　联系电话__________________________

　　法定代表人(负责人)：_______________________

　　职务：_________医院院长。

　　申请事项

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定，并确定赔偿。

　　事实和理由

　　__________年________月__________日下午,申请人之子_______________(病人)因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至_______月__________日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至_______月__________日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵(已凝固)，且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。

　　一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即_______月__________日已经在给病人用肺血栓针(已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证)，第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。

　　二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人(即下发病危通知书)。使病人的`感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。

　　三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。

　　四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认(此有病人的亲属及校方、同事的质询为证)。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。

　　申请人：_________________

　　日期：_________________

调解申请书3

　　调解人：姓名(或用人单位名称)

　　性别：

　　地址：

　　职务：(岗位)

　　法定代表人：

　　职务

　　委托代理人：

　　被申请人：

　　姓名：

　　性别

　　地址：

　　职务(岗位)

　　法定代表人：

　　职务

　　委托代理人：

　　事由：因xx(事由)产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向x法院申请调解，请依法调解

　　(申请人签名或盖章)

　　20xx年xx月xx日

调解申请书4

　　申请人：xxx 姓名（或用人单位名称）xxx 性别xx 地址职务（岗位）：xxxx

　　法定代表人职务：xxx

　　委托代理人：xxx

　　被申请人：xxx姓名xxx 性别xx

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务:xxxxx

　　委托代理人:xxx

　　事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：xxx

　　事实与理由：xxxxx

　　为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

　　申请人（签名盖章或按指印）xxx

　　20xx年xx月xx日

调解申请书5

　　申请人

　　被申请人

　　事实与理由：

　　一、事情经过

　　20xx年10月14日上午10点，申请人王巧莲在路上因骑车不慎摔伤，导致左侧锁骨骨折，双腿大面积擦伤，右脚有一约5-6厘米长2-3厘米深的伤口。于上午11点50分到达商丘市一人民医院急诊科就诊，经急诊医生进行清创缝合，于下午3点左右转入骨二病区，于16日上午进行锁骨固定手术，19日经医生同意后出院，回家约一周后感到身体不适，26日出现全身乏力、咀嚼无力、抽筋等症状，于29日下午经商丘市第一人民医院传染科确诊为破伤风，后转入商丘市第一人民医院分院，在分院治疗5日后，出现左腿疼痛、肿胀，经医生诊断为左腿深静脉血栓，后转入市第一人民医院中医外科治疗。

　　二、院方存在问题

　　1、关于破伤风。

　　第一，破伤风疫苗注射应在首诊时注射。当时急诊医生进行清创、缝合、包扎，伤口的情况只有急诊医生了解，按照操作规程清创、缝合后应根据伤口情况立即判断是否注射破伤风疫苗，我母亲的伤口深且污染严重（伤口内有泥土及杂草），完全符合注射破伤风疫苗的要求，按照预防破伤风的原则应尽快，一般在门、急诊处理伤口后立即注射。从查阅相关资料来看，当前绝大多数的医院门、急诊对开放性创伤的处理，注射破伤风类的疫苗已成为一项常规。按照首诊负责制，无论什么原因，处置破伤风的措施都应在急诊病历上反映出来。

　　第二，院方解释对破伤风是我们没有住急诊外科。破伤风疫苗注射与入住科室没有任何关系，疫苗注射按照常规应在门、急诊注射。关于入住科室，在这里说一个细节问题，当时急诊医生在申请人的儿子去办理住院手续时，电话联系申请人的.儿子（有通话记录），急诊医生问：你办理好住院手续吗？申请人的儿子说：还没有，我正在排队。医生说：你母亲的骨折手术近日排不上，最快也得一星期以后，你考虑一下怎么办？当时申请人的儿子考虑：一星期后做骨折手术肯定不行，我母亲也承受不了这样的痛苦。于是申请人的儿子返回急诊找医生商量怎么办，看看能转到骨科进行骨折手术。上述说明急诊医生知道病人在哪儿，也能联系到病人家属，病人从首诊到出院一直在市第一人民医院治疗，没有离开医院，医生的责任心哪去了，只能说医生从开始就没有处置破伤风的意识，从而导致申请人感染破伤风。上述种种原因表明，院方应对破伤风负全部责任。

　　2、关于深静脉血栓。深静脉血栓形成经常发生于手术后、骨折术后、术后静卧等。一是申请人骨折术后，院方没有采取任何预防血栓的措施；二是破伤风发病造成术后静卧，也是血栓形成的一个原因，两者叠加效应是深静脉血栓形成的主要原因。如没有破伤风，申请人也不会长期静卧，申请人患深静脉血栓的风险会降低很多，如果院方采取预防血栓措施，申请人患深静脉血栓的风险也会降低很多。上述两个原因，院方均存在过错，所以院方应对深静脉血栓负主要责任。

　　治疗不当或者其他严重违法医疗规程的行为，给患者及家人的身体、精神、经济上造成极大伤害。

　　最后，我想大家对破伤风的危害和产生的后果应该十分清楚，可以想到申请人所承受的痛苦，大家也应该明白，身体和精神上受到的伤害是无法弥补的，也是不可逆的，希望各位领导和院方能站在患者的角度来考虑，充分考虑患者所承受的痛苦，给我们一个公平、公正的说法及我们合理的答复！

　　请求事项：

　　一、请求商丘市医患纠纷调处中心调处申请人与被申请人的医患纠纷。

　　二、要求被申请人赔偿申请人各种损失108397.65元。

　　申请人：

　　______年______月______日

调解申请书6

　　申请人：王__，男，汉族，________年____月____日出生，住__省__县__镇__村__号，系死者王__之子。

　　被申请人：__市__建筑总公司。

　　法定代表人：__，职务：经理。

　　申请人与被申请人经友好协商，就申请人申请确认王X与被申请人劳动关系一案，就相关赔偿自愿达成如下协议：

　　一、申请人亲属王X与被申请人存在劳动关系；

　　二、申请人与被申请人认为王__于________年____月____日在广东省__市__路__镇__高速入口辅道发生交通事故死亡是工伤；

　　申请人保证王X其他亲属同意该协议书，否则由王__承担责任。

　　本协议书一式叁份，申请人与被申请人各执一份，__劳动争议仲裁委员会存档一份。本协议自申请人与被申请人签字或盖章之日起生效。

　　申请人：

　　被申请人：

　　________年____月____日

调解申请书7

　　编号：_______________(______)______调______号

　　申请人：_______________

　　被申请人：_______________

　　纠纷简要情况：___________年______月______日晚______时左右，申请人________________在被申请人________________开办的________________拉丝厂工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的.严重后果,并因此花去医疗费共计________________余元。_______________拒绝为其支付医疗费用。________________在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。

　　经调解，自愿达成如下协议：

　　1.由________________承担所有的医疗费用_____________元;

　　2.________________与________________即日起终止劳动关系及工伤保险关系。

　　履行协议的方式、地点、期限：_______________

　　1.本协议签定之时，由_______________一次性支付________________现金________________元;

　　2.在________________年______月______日前,由________________为________________付清所有的医疗费用。

　　本工伤纠纷调解协议书一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。

　　当事人(签名)_____________

　　调解员(签名)_____________

　　________________年__________月___________日

调解申请书8

　　申请人：__，女，汉族，出生年月日，住址被申请人：___公司地址：__

　　法定代表人：__，电话：___

　　申请事项：

　　一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币.

　　二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计___00元

　　三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(___6年1月至今)

　　事实与理由：

　　申请人于___6年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。

　　申请人认为,根据劳动合同法及相关法律规定,用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险,而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险,此行为已违反了法律的规定,为维护申请人的合法利益,申请人曾多次要求其交纳保险,但被申请人却拒绝交纳,致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金,同时,根据劳动合同法的'规定,未签定劳动合同的,用人单位应向劳动者支付双倍的工资.为维护申请人的合法利益,现申请劳动争议仲裁,请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。

此致

　　___劳动争议仲裁委员会

　　申请人：___

　　____年__月__日

调解申请书9

尊敬的人民政府：

　　申请人：刘xx，男，1974年11月4日出生，汉族，个体工商户，住内乡县夏馆镇葛条爬村xx组。

　　被申请人：周xx，男，1971年6月20日出生，汉族，农民，住内乡县城关镇诸阳大街xx号附xx号。

　　申请人因不服河南省南阳市中级人民法院20xx年1月11日（20xx）南民一终字第801号民事判决，现依法申请再审。

　　请求事项：

　　一、依法撤销内乡县人民法院（20xx）内法民初字第37号民事判决和和南阳市中级人民法院（20xx）南民一终字第801号民事判决，重新审理，公正判决。

　　二、驳回被申请人原诉讼请求。

　　三、依法判决诉讼费用由被申请人承担。

　　事实和理由：

　　一、原一、二审判决事实不清，所采信的证据自相矛盾。

　　请注意原一、二审判决所认定的以下事件：

　　（一）20xx年3月11日

　　刘xx向周xx出具收条一张：“收条，今收到周xx现金贰拾伍万元（250000元）。刘xx，20xx年3月11日。”

　　（二）20xx年7月至9月

　　原一审中，张玉香（周xx之妻）出庭证实：XX年7月至9月份多次找刘xx索要借款25万元；

　　（三）20xx年9月12日

　　原二审中，周xx提交股份协议一份：“股份协议，今收到周xx现金叁拾伍万元，占豪门洗浴股份50%，刘xx占50%，投资30万元。”

　　（四）20xx年11月份

　　原一审中，刘天柱、尹建中到庭证实：其同原告周xx于XX年11月份到郑州问被告刘xx索要25万元借款。

　　从以上事件我们不难发现其中的矛盾和有违常理之处：如果认定第（一）项中，也即本案所争讼的25元为借款性质，那么第（二）项似乎也符合常理，但在第（一）、（二）项事件的背景下，又发生了第（三）项事件，也即在周xx在明知刘xx欠其25万元钱款，而且经其妻子张玉香多次索要未果的情况下，仍然向刘xx支付35万元，作为合伙出资。这些违背常理之处不得不让人怀疑上述事件的真实性。另外，再加上第（四）项事件，周xx于第（三）项事件之后继续向刘xx索要本案争讼25万元借款！

　　这四项事件之间相互矛盾，违背常理，实在难以自圆其说！基于此，我们不难认定，将本案所争讼25万元认定为借款，于事实严重不符。

　　二、本案应为合伙纠纷性质，申请人有新证据足以推翻原审判决错误认定。

　　事实上，申请人与被申请人于20xx年合伙经营“豪门洗浴人家”，本案所争讼25万元，正是被申请人的合伙出资款。关于该事实，申请人在（20xx）南民一终字第801号民事判决作出后，有证人段芳明、赵利刚的证言证实。

　　同时，被申请人在原二审中提交的20xx年9月12日的“股份协议”，其内容进一步印证了被申请人与申请人之间合伙关系存续的.事实。

　　唯有如此，整个案件才能自圆其说，也即将前述中的第（一）项事件中，即本案争讼的25万元认定为被申请人的合伙出资而非借款，才会合情合理地发生第（三）项当中，被申请人后续为合伙增加出资35万元的事实。而对第（二）项和第（四）项事件，鉴于其与第（一）、（三）项事件的相互矛盾，申请人也就有充分的理由去怀疑张玉香、刘天柱以及尹建中证人证言的真实性。

　三、原审判决判令申请人支付利息，缺乏事实和法律依据。

　　申请人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

调解申请书10

XX县公安局XX派出所：

　　本人李，系永建辖区xx村委会X村村民，x年12月26日21时许，本村村民杨及家人因口角和我发生争吵，随后，杨及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心()临床鉴字第339号鉴定意见书及临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的`"大调解"居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

此呈

　　申请人：李X X

　　xx年xx月xx日

调解申请书11

　　申请人姓名：________性别：________民族：________年龄：________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________

　　被申请人姓名：___________性别：___________民族：___________年龄：___________

　　职业或职务：________________联系方式：________________

　　单位或住址：________________________________

　　纠纷简要情况：________________________________

　　当事人申请事项

　　1、________________________________

　　2、________________________________

　　3、________________________________

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人(签名盖章或按指纹)：________________

　　________年________月________日

调解申请书12

xx县公安局xx派出所：

　　本人李xx，系永建辖区xx村委会xxx村村民，20xx年12月26日21时许，本村村民杨xx及家人因口角和我发生争吵，随后，杨xx及家人用木棒将我打伤，导致我受伤。受伤后我被送到巍山民康医院和大理州人民医院住院治疗，花去医疗费87911.04元，还产生了其他相关费用。经大理滇西司法鉴定中心(20xx)临床鉴字第339号鉴定意见书及(20xx)临床鉴字第340号鉴定意见书鉴定，我的伤情为轻伤，后续治疗费4500——5000元。

　　鉴于对方的犯罪行为给我的'身心健康造成严重侵害，导致我产生了巨额医药费，对方至今也未积极垫付或赔偿任何相关费用。为定纷止争，顺应目前我国的“大调解”居民，构建和谐社会，我恳请你们帮助，对本案的医疗费及其他费用及相关赔偿问题进行调解。

　　特此申请。

　　此呈

　　xx县公安局xx派出所

　　申请人：xx

　　20xx年02月27日

调解申请书13

　　申请人名称：xxxx有限责任公司

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　被申请人名称：xxxx有限责任公司

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　争议的主要事实：

　　申请方与被请方于20xx年9月10日签订棉纱购销合同，总价款30万元。双方各存封样。申请方按封样组织生产，被请方按封样验收。20xx年10月，申请方发送到被诉方的`棉纱经被申请方验货后，以其中价值1千元的产品含有化纤成份，颜色不符，要求退货。申请方认为，产品与封样相符，不同意退货。为此，双方发生争执。协商不成，乐山市金源纺织有限责任公司向我局提出调解申请。

　　调解结果：

　　经查明：此产品与双方封存的样品相符，应视为合同约定的质量。经本局主持调解，双方共同协商，达成协议如下：

　　一、申请方所发棉纱中除含有红颜色部分价值1千元的货品应退回申请方外，其余货品由被申请方收购。

　　二、20xx年9月10日双方所订购销合同，自本协议成立之日起终止。

　　三、被申请方所欠申请方货款二十九万九千元于20xx年11月底前付清。

　　四、其他无争议。

　　本调解书与裁决书具有同等法律效力。

　　申请方代理人：xxx

　　被申请方代理人：xxx

此致

敬礼！

　　申请人：xxx

　　20xx年xx月xx日

调解申请书14

　　申请人:北京市海淀区XX有限公司

　　法定代表人:XX,总经理

　　住所地:北京市海淀区华域大厦A座21楼

　　被申请人:王XX,男,1977年12月3日生,汉族,云南省昆明市人,住昆明市五华区xx村二组,身份证号码:530XXXXXX。

　　申请事项:

　　一、强制执行被申请人王XX按照(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的还款义务,支付所欠债务的余款50000元人民币,并支付违约金30000元。

　　二、强制执行被申请人自20xx年11月30日至20xx年12月10日的逾期还款利息共计人民币2800元。

　　三、强制执行被申请执行人自(20xx)五法黑民初字第32号《民事调解书》确定的履行期限届满之日起至还清款项之日止的迟延履行期间的债务利息。

　　四、强制执行由申请人预交的诉讼费人民币1232元。

　　五、案件执行费由被申请人王XX承担。

　　事实和理由:

　　申请人诉被申请人借款合同纠纷一案,由五华区人民法院于20xx年10月29日开庭审理。案件在法官的主持下调解成功,双方当事人当场签收了五华区人民法院作出的

　　(20xx)五法黑民初字第365号《民事调解书》。调解书中确定被申请人应偿还的`借款金额为680000元,被申请人王XX应于20xx年11月30日前偿还400000元,并于20xx年12月10日前偿还余款280000元,逾期不履行还款义务的,需另行承担违约金人民币30000元,未按期偿还的本金按月利率21‰支付还款利息。调解书生效后,被申请人王XX在20xx年11月30日前并未偿还欠款,之后于20xx年12月10日向申请人偿还欠款人民币630000元。余款50000元人民币至今未付。

　　综上,为维护申请人合法权益,维护法律尊严,特向贵院申请强制执行。

　　此致

　　昆明市五华区人民法院

　　申请人:北京市海淀区XX有限公司

　　二〇XX年三月七日