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工伤鉴定等级结果复议申请范本
申请人：_________________，性别_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍贯，住_______________市_______________街，身份证号码：_________________，是__________公司职工。联系电话_________________。
被申请人：_____________公司，地址：_____________。
法定代表人：_________________任__________职务
联系电话：_________________
请求事项：____________
请求依法认定申请人在_______________（时间）受伤为工伤。
事实与理由：____________
申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月被进入该公司，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。
根据《工伤保险条例》第_____条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
__________县（市）劳动和社会保障局
申请人（签字）：_____________
_____________年__________月__________日
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