工伤认定申请书

时间:2024-04-27 09:00:19 申请书 我要投稿

工伤认定申请书

  在眼下市场经济活跃的社会,申请书与我们不再陌生,我们在写申请书的时候要注意态度要诚恳、朴实。那么写申请书真的很难吗?下面是小编收集整理的工伤认定申请书,欢迎大家借鉴与参考,希望对大家有所帮助。

工伤认定申请书

  工伤认定申请书 篇1

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的.依据是:1****2******3*****。 在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  此致

  申请人: 年月日

  工伤认定申请书 篇2

  申请人:__

  相别:_______

  _______年_______月_______日生

  民族:_____

  住_____市_____。

  被申请人:_____

  法定代表人:_______,职务:局长。

  请求事项:

  请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。

  事实与理由:

  _______年_____月_____,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

  一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

  申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

  另外,被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

  在一、二审诉讼阶段,南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的'证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外,南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京__公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与__公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

  现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的复议请求。

  此致

  江苏省劳动和社会保障厅

  申请人:

  __年__月__日

  工伤认定申请书 篇3

  申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的'名称、地址、法定代表人姓名、职务)

  被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

  申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

  复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事实和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (劳动保障复议机关名称)

  申请人:________(签名或盖章)

  年 月 日

  工伤认定申请书 篇4

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的`工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

  工伤认定申请书 篇5

  申请人:___________________________,男、汉族、干部,_____年_____月_____日出生,在________________工作,现住________________

  请求事项:

  1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在________年______月_______日下午3时30分左右,_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到_________________大桥大约5时30分左右,不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后,经_______________公安局交警大队认定,韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

__________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

  工伤认定申请书 篇6

  申请人:xxx,性别x,20xx年xx月xx日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。 联系电话xxxxx。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx职务

  联系电话:xxxxxx

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是xxx公司职工,20xx年xx月xx日被招入公司,担任xx工作,在20xx年xx月xx日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  xx县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):xx

  20xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇7

  被申请人:********有限公司。

  法定代表人:**

  委托代理人:**电话:153******33

  请求事项:依法认定申请人**的受伤为工伤。

  事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

  1腹部外伤,腹腔内出血;

  2外伤性脾破裂

  3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。此致 **县劳动和社会保障局**

  申请人:**

  二**年七月**日

  二、工伤死亡认定条件

  《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定,凡符合下列情形之一的,应认定为工伤或视同工伤。

  第十四条 职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (4)患职业病的;

  (5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的.其他情形。

  第十五条 职工有下列情形之一的,视同工伤:

  (1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  职工有前款第(1)项、第(2)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(3)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

  第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

  (1)故意犯罪的;

  (2)醉酒或者吸毒的;

  (3)自残或者自杀的。

  三、工伤死亡认定流程是怎样的

  (一)提出申请

  用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内,向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

  用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内,向统筹地区人社局提出工伤认定。

  提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:

  1、本人身份证或者社保卡复印件;

  2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;

  3、死亡证明;

  4、有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

  (1)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

  (2)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书;

  (3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书;

  (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

  (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明;

  (6)在停工留薪期死亡的,提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

  提交复印件的,需要把原件呈送人社局审验。

  (二)受理申请

  人社局收到工伤认定申请后,应当在15日内对申请人提交的材料进行审核,材料完整的,作出受理或者不予受理的决定;材料不完整的,应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后,在15日内作出受理或者不予受理的决定。

  社会保险行政部门决定受理的,应当出具《工伤认定申请受理决定书》;决定不予受理的,应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

  (三)调查核实

  门受理工伤认定申请后,可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时,应当由两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合,据实提供情况和证明材料。

  (四)作出决定

  人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定,出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中,对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

  人社局受理工伤认定申请后,作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止,并书面通知申请人。

  (五)送达决定

  人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位,并抄送社会保险经办机构。

  《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

  职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  工伤认定申请书 篇8

  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________任__________职务

  联系电话:________________

  请求事项

  请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:_________________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):_________________

  _____________年__________月__________日

  工伤认定申请书 篇9

  单位名称(盖章):认定申请人与工伤人员关系:□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号:

  工伤人员姓名:

  事故发生(或职业病确诊)时间:x年xx月xx日x时x分

  事故发生经过(简述):特别提醒:

  《工伤保险条例》第十七条规定:

  1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时间可以适当延长。

  2、用人单位未在上述规定的'30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准),逾期不予受理。

此致

敬礼!

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇10

尊敬的领导:

  申请人:张万柱性别:男出生年月:1966年12月20日工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

  工作岗位:岩工

  联系电话:

  家庭地址:内蒙古额尔古纳市

  事故发生经过:

  20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

  1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折

  3、创伤性休克

  4、头部开放性外伤

  5、左肺挫伤

  6、肾囊肿,血肿不除外。

  后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的'规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

此致

敬礼!

申请人:xx

  xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇11

  申请人:____________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:____________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_______________公司,地址:___________。

  法定代表人:____________,任__________职务

  联系电话:______________

  请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

  事实及理由:申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

  根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  __________县(市)

  部门申请人(签字):______________

  ________年__________月__________日

  工伤认定申请书 篇12

  申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。

  被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺

  区XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。

  请求事项:

  请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

  根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:XXXX

  20xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇13

  申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**职务

  联系电话:******

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  **县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):***

  工伤认定申请书 篇14

  申请人:王某

  性别:男

  身份证号码:

  家庭住址:

  联系电话:

  用人单位:

  单位地址:

  法人代表:

  单位联系电话

  请求事项

  申请认定年月日所受伤害为工伤

  事实情况

  20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

  根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

  申请人:王某(按手印)

  20xx年1月15日

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  工伤认定申请书 篇1

   ****市人民法院: 你院受理的原告****侵权一案,你院正在审理中,因被告**对鉴定结论有异议,依法对原告的伤残要求重新鉴定,重新鉴定的.依据是:1****2******3*****。 在此,被告***请求法院委托*************法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定,望准许。

  此致

  申请人: 年月日

  工伤认定申请书 篇2

  申请人:__

  相别:_______

  _______年_______月_______日生

  民族:_____

  住_____市_____。

  被申请人:_____

  法定代表人:_______,职务:局长。

  请求事项:

  请求依法撤销被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号工伤认定的具体行政行为,并确认申请人于____年____月____日发生的事故伤害属于工伤。

  事实与理由:

  _______年_____月_____,申请人收到被申请人作出的宁劳社工认字(__)第0750号《工伤认定决定书》,对汪学明于__年09月27日发生的事故伤害认定为不属于工伤。申请人认为:

  一、该工伤认定书认定事实不清,证据不足。

  申请人在事故发生时就职于南京__餐饮管理有限公司,从事厨师长一职,此一、二审法院判决书业已认定。而被申请人将申请人职业定为生产运输工人,此为认定事实错误。被申请人作出的工伤认定书认定的案情为:在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。此与实际事实不符。实际情况是:申请人身为厨师,他的工作职责就是为学校师生提供饮食,因此,别人休息的时候正是他们工作的时间。事故发生当天,大概在8点多,学生早餐时间也接近尾声。申请人看食堂就餐人员不多了,也不太繁忙了,因申请人自己尚未吃早饭,就准备乘这段空闲时间抓紧弄点吃的。就在申请人从食堂窗口拿好饭菜转身离开时,因食堂地面有积水,不小心滑倒受伤。而被申请人认为申请人吃饭时间为个人休息时间,对此申请人不服。吃饭、上厕所为一个人最根本的本能需求,不应将此时间段定为工作休息时间,况且吃饭也是为了上午的工作需要做准备。根据《工伤保险条例》等相关法律规定申请人的此种情况应认定为工伤。

  另外,被申请人仅根据南京__餐饮管理有限公司提供的证人证言而认定申请人是在工作休息期间,因个人原因滑倒受伤。对此,申请人想作以下说明:

  在一、二审诉讼阶段,南京__餐饮管理有限公司否认与申请人存在劳动关系,且不承认申请人在南京__餐饮管理有限公司承包的江苏警官学院二食堂从事厨师一职。为了证明其主张,南京__餐饮管理有限公司向南京市中级人民法院提交了2份经律师调查取证的书面证言。一份为中国传媒大学南广学院食堂一员工的'证言,一份为南广学院门卫的证言,2份证言均证明申请人__年8月至10月在南广学院工作。另外,南京__餐饮管理有限公司在二审阶段申请了一证人出庭作证,且此证人与__公司法定代表人张国珍有亲属关系。此证人出庭作证,否认申请人__年9月份在南京__餐饮管理有限公司工作,且其称并不认识申请人。但,事后事实证明,申请人__年9月份在南京__公司工作与其存在劳动关系。因此,申请人认为,南京__公司在一、二审诉讼阶段向法院提供了虚假的证人证言。此次工伤认定阶段,南京__公司又向被申请人提供了证人证言,且证人均与__公司法定代表人存有利害关系,故申请人认为__公司提供的证人证言不足采信。而被申请人却单方采信了__公司提供的证人证言而认定申请人所受事故伤害不属于工伤。

  现申请人对该工伤认定不服,特依法向贵局提起行政复议,请求依法支持申请人的复议请求。

  此致

  江苏省劳动和社会保障厅

  申请人:

  __年__月__日

  工伤认定申请书 篇3

  申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的'名称、地址、法定代表人姓名、职务)

  被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务

  申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。

  复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):

  ________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  主要事实和理由:

  ________________________________________________________________________

  ____________________________________________________________________________________________

  此致

  (劳动保障复议机关名称)

  申请人:________(签名或盖章)

  年 月 日

  工伤认定申请书 篇4

  申请人:严某,性别男,1969年5月29日出生,汉族,现住申请人一八四团团部,身份证号码:421081196905295638。严某,男,1972年10月17日出生,汉族,现住一八四团团部,身份证号码:421081196905295634。被申请人:被申请人法定代表人:法定代表人职务:地址:电话:

  请求事项:请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由:事实与理由20xx年7月15日,申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的`工地务工,20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中,因车辆制动失灵,失去控制,司机王某让乘车人跳车,乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定,特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实,并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字):年月附:相关证据材料1、工地施工员张某的证明,证明严某在确实正升公司工地务工,已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

  工伤认定申请书 篇5

  申请人:___________________________,男、汉族、干部,_____年_____月_____日出生,在________________工作,现住________________

  请求事项:

  1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

  2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

  事实和理由:

  在________年______月_______日下午3时30分左右,_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户,途中由于长时间堵车,当走到_________________大桥大约5时30分左右,不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸,造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后,经_______________公安局交警大队认定,韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为:

  1、左肩部、胸部软组织损伤。

  2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

  3、右侧胸腔积液。

  4、脑外伤综合症。

  于同年10月14日出院。

  受伤给本人带来了莫大的伤害,导致本人身体和心里受到严重摧残,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷,精神不振,记忆力急剧下降,心烦意乱,时常还有失控现象,后又经多方医院检查,医生嘱托还需继续休养治疗,直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》,申请人受伤系工伤。

  综上所述,恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的.帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元,共合计66136.51元。

此致

__________人民法院

  具状人:______________

  _____年_____月_____日

  工伤认定申请书 篇6

  申请人:xxx,性别x,20xx年xx月xx日出生,民族x,籍贯,住xxx市xxx街,身份证号码:xxx,是xx公司职工。 联系电话xxxxx。

  被申请人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx职务

  联系电话:xxxxxx

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在xxx时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是xxx公司职工,20xx年xx月xx日被招入公司,担任xx工作,在20xx年xx月xx日上班时间,因为公司发生xx工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在xx市xx医院住院治疗,现已治疗x个月,花费医药费xx元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

  xx县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):xx

  20xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇7

  被申请人:********有限公司。

  法定代表人:**

  委托代理人:**电话:153******33

  请求事项:依法认定申请人**的受伤为工伤。

  事实及理由:**县土地征用整理储备中心于**年二月**日将****村土地整理工程发包给********有限公司,在整理过程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申请人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申请人**在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致**从跳板上翻落下来,造成申请人**受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:

  1腹部外伤,腹腔内出血;

  2外伤性脾破裂

  3失血性贫血。由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤。此致 **县劳动和社会保障局**

  申请人:**

  二**年七月**日

  二、工伤死亡认定条件

  《工伤保险条例》第三章对工伤范围作出了规定,凡符合下列情形之一的,应认定为工伤或视同工伤。

  第十四条 职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

  (1)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (2)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (3)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (4)患职业病的;

  (5)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (6)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (7)法律、行政法规规定应当认定为工伤的.其他情形。

  第十五条 职工有下列情形之一的,视同工伤:

  (1)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (2)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (3)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

  职工有前款第(1)项、第(2)项情形的,按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇;职工有前款第(3)项情形的,按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇。

  第十六条 职工符合本条例第十四条、第十五条的规定,但是有下列情形之一的,不得认定为工伤或者视同工伤:

  (1)故意犯罪的;

  (2)醉酒或者吸毒的;

  (3)自残或者自杀的。

  三、工伤死亡认定流程是怎样的

  (一)提出申请

  用人单位应当在自事故伤害发生之日起30日内,向统筹地区人社局提出工伤认定申请。

  用人单位未在规定的时限内提出工伤认定申请的,受伤害职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日起1年内,向统筹地区人社局提出工伤认定。

  提出工伤认定申请应当填写《工伤认定申请表》,并提交下列材料:

  1、本人身份证或者社保卡复印件;

  2、劳动、聘用合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系(包括事实劳动关系)、人事关系的其他证明材料;

  3、死亡证明;

  4、有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:

  (1)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;

  (2)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门、证明或者人民法院裁定、判决书;

  (3)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门《道路交通事故责任认定书》或者人民法院裁定书;

  (4)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;

  (5)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门、公安机关、见义勇为或者其他相关部门的证明;

  (6)在停工留薪期死亡的,提交劳动能力鉴定委员会工伤与死亡关联性鉴定结论。

  提交复印件的,需要把原件呈送人社局审验。

  (二)受理申请

  人社局收到工伤认定申请后,应当在15日内对申请人提交的材料进行审核,材料完整的,作出受理或者不予受理的决定;材料不完整的,应当以书面形式一次性告知申请人需要补正的全部材料。申请人补正材料后,在15日内作出受理或者不予受理的决定。

  社会保险行政部门决定受理的,应当出具《工伤认定申请受理决定书》;决定不予受理的,应当出具《工伤认定申请不予受理决定书》。

  (三)调查核实

  门受理工伤认定申请后,可以根据需要对申请人提供的证据进行调查核实。人社局进行调查核实时,应当由两名以上工作人员共同进行,并出示执行公务的证件。有关单位和个人应当予以协助和配合,据实提供情况和证明材料。

  (四)作出决定

  人社局应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定决定,出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。其中,对于事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请,应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。

  人社局受理工伤认定申请后,作出工伤认定决定需要以司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出工伤认定决定的时限中止,并书面通知申请人。

  (五)送达决定

  人社局应当自工伤认定决定作出之日起20日内,将《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》送达受伤害职工(或者其近亲属)和用人单位,并抄送社会保险经办机构。

  《认定工伤决定书》和《不予认定工伤决定书》的送达参照民事法律有关送达的规定执行。

  职工或者其近亲属、用人单位对不予受理决定不服或者对工伤认定决定不服的,可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

  工伤认定申请书 篇8

  申请人:______________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:______________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________任__________职务

  联系电话:________________

  请求事项

  请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

  事实与理由:_________________

  申请人是_______________公司职工,于_____________年__________月被进入该公司,在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间,发生__________工作事故,致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院治疗,诊断为__________,现已住院治疗__________个月,花费医药费__________元。

  根据《工伤保险条例》第_____条的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请,特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定,申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________县(市)劳动和社会保障局

  申请人(签字):_________________

  _____________年__________月__________日

  工伤认定申请书 篇9

  单位名称(盖章):认定申请人与工伤人员关系:□用人单位□本人□亲属□工会个人社会保卡号:

  工伤人员姓名:

  事故发生(或职业病确诊)时间:x年xx月xx日x时x分

  事故发生经过(简述):特别提醒:

  《工伤保险条例》第十七条规定:

  1、职工发生事故伤害或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,用人单位应当向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请(书面申请报告或申请表)。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时间可以适当延长。

  2、用人单位未在上述规定的'30日申请时限内为本单位工伤人员提出工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

  3、工伤申请时效为1年(以受理提交工伤认定申请表和相关的材料日期为准),逾期不予受理。

此致

敬礼!

  申请人:xx

  xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇10

尊敬的领导:

  申请人:张万柱性别:男出生年月:1966年12月20日工作单位:陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

  工作岗位:岩工

  联系电话:

  家庭地址:内蒙古额尔古纳市

  事故发生经过:

  20xx年11月4日8点15分左右,1号井岩工班四位同志,在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后,没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣,这时顶板突然自然脱落一块矿石,将张万柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

  此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断:

  1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左内踝开放性骨折

  3、创伤性休克

  4、头部开放性外伤

  5、左肺挫伤

  6、肾囊肿,血肿不除外。

  后转入黑龙江省医院,经诊断:左胫骨平台粉碎性骨折并感染,左胫骨近端粉碎性骨折,左跟骨开放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室综合症,左外踝感染,后将左大腿截肢。

  根据《工伤保险条例》的'规定,特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼!

此致

敬礼!

申请人:xx

  xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇11

  申请人:____________,性别_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍贯,住_______________市_______________街,身份证号码:____________,是__________公司职工。联系电话_________________。

  被申请人:_______________公司,地址:___________。

  法定代表人:____________,任__________职务

  联系电话:______________

  请求事项:请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

  事实及理由:申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在__________市__________医院住院治疗,现已治疗_____个月,花费医药费__________元。

  根据《条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  __________县(市)

  部门申请人(签字):______________

  ________年__________月__________日

  工伤认定申请书 篇12

  申请人:XX,女,XXXX年XX月XX日出生,XX族,XX省XX县XX镇XX村XX组人,住XX市XX区XX街,身份证号码:XXXXXXXX,联系电话:XXXXXXXXX。

  被申请人:广州市番禺区XXXXXX饮食店,地址:广州市番禺

  区XXXXXXXX

  法定代表人:XXXX,联系电话:XXXXXXXXXX。

  请求事项:

  请求依法认定申请人在XX年XX月XX日受伤为工伤。

  事实与理由:

  申请人是广州市番禺区XXXXX饮食店职工,于XXXX年XX月XX日被招入该饮食店,担任XXXX。XXX年XXX月XX日下午约XX点钟,申请人在该店内摔倒,致使申请人XX受伤。申请人受伤后,立即在XXXXXX医院治疗,诊断为XXXX,后转入XXXXXX医院治疗,仍诊断为XXXXXXX。

  根据《工伤保险条例》的规定,申请人的受伤属于工伤,鉴于被申请人认为不是工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。

  此致

敬礼!

  申请人:XXXX

  20xx年xx月xx日

  工伤认定申请书 篇13

  申请人:***,男,**年**月*日出生,汉族,籍贯,住***市***街,是**公司职工。

  被告:**公司,地址:*******

  法定代表人:***任**职务

  联系电话:******

  请求事项

  请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是***公司职工,****年**月被招入公司,担任**工作,在**年月日上班时间,因为公司发生**工作事故,致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后,在**市**医院住院治疗,现已治疗*个月,花费医药费**元。

  根据《工伤保险条例》的规定,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。

  此致

  **县(市)劳动保险部门

  申请人(签字):***

  工伤认定申请书 篇14

  申请人:王某

  性别:男

  身份证号码:

  家庭住址:

  联系电话:

  用人单位:

  单位地址:

  法人代表:

  单位联系电话

  请求事项

  申请认定年月日所受伤害为工伤

  事实情况

  20xx年7月20日15时许,王某在工作时受伤(具体描述受伤经过)

  根据《工伤保险条例》的第十四条第一项第一款之规定,请求贵局认定王某所受伤害为工伤。

此致

敬礼

  申请人:王某(按手印)

  20xx年1月15日