仲裁申请书

时间:2022-07-08 16:24:15 申请书 我要投稿

仲裁申请书模板

  在这个高速发展的时代,申请书出现的次数越来越多,申请书是我们提出请求时使用的一种文书。写申请书需要注意哪些问题呢?以下是小编收集整理的仲裁申请书模板,希望对大家有所帮助。

仲裁申请书模板

仲裁申请书模板1

  申诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  法定代表人: 职务:

  被诉人:

  所在地址: 邮政编码:

  电话: 电传: 传真: 电报号码:

  案由:(写明争议案件的性质)

  请求事项:(要求仲裁解决的具体问题)

  事实与理由:

  1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

  2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

  3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

此致

  仲裁委员会

  附:1、证据

  2、本申请书副本 份

  申诉人:

  年 月 日

仲裁申请书模板2

  申请执行人:xx商贸有限责任公司地址:xx市xx区xx路xx号法定代表人:赵某,职务:董事长被执行人:xx服装厂地址:xx市xx县xx路xx号法定代表人:钱某,职务:董事长电话:xxxxxxx

  请求事项:被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失xx万元。

  申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷,业经xx仲裁委员会裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  申请人执行与被执行人于xx年xx月签订服装买卖合同。在履行合同中,被执行人不正确履行合同,给申请执行人发的货是次等品,申请执行人因此造成了很大的损失,后经xx市仲裁委员会依法作出了裁决,裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失xx万元。但被执行人拒不执行此裁决。

  故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款xx万元人民币。

  此致 xx人民法院

申请人:xx商贸有限责任公司

法定代表人:赵某

  Xx年xx月xx日

仲裁申请书模板3

  仲 裁 员 申 请 表

  姓 名:

  编 号:

  提 示

  仲裁员是由仲裁委员会依法聘任并根据当事人的仲裁协议,在法律和仲裁规则许可的范围内,以专业知识和判断力为当事人的仲裁合同和其他财产权益纠纷进行仲裁的专业人员。

  如果您:符合仲裁员任职条件 愿意投入时间和精力 能够公正高效参与仲裁 接受本会对仲裁员的要求

  那么请您真实地填写此申请表,并按表中要求附上有关证明复印件。您的信息将会被录入随州仲裁委员会仲裁员人才储备库,并在适当的时间提交随州仲裁委员会审议。一经通过,您的名字即载入《随州仲裁委员会仲裁员名册》中,以供当事人选择或本会主任指定。

  仲裁工作是神圣的,我们期望并相信,因您的加入会给随州仲裁委员会带来声誉和发展!

  表中有□的为选择项,在符合条件□的中打√。 表中填写不下的可另外附页。 此表填妥后请邮寄或递交到下述地址: 随州市城南新区市政府大楼520室 邮政编码:441300

  表中信息如有更改,或有关建议或事项,请及时与我们联系: 联系电话(传真):0722—3596516,3596890 Email:

  申请人基本信息

  担任仲裁员资格

  联 络 方 式

  案秘书能尽快与您沟通。

  学习简历(附最高学历证明)

  主要工作经历

仲裁申请书模板4

  申请人:____,性别____,____年____月____日出生,住址:____,身份证号码:____。 代理人:____,____律师事务所律师

  被申请人:____公司,住所地:____,电话:____

  联系人:____,联系电话:____

  法定代表人:____,职务:____

  申请事项:

  一、请求裁决被申请人向申请人支付因未签订劳动合同的双倍工资____元(自____年____月至____年____月止)。

  二、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的经济补偿金____元。

  三、请求裁决被申请人支付加班工资共计____元。

  四、请求裁决被申请人为申请人补缴自____年____月至____年____月的社会保险。

  事实与理由:____

  综上,被申请人已严重违反《劳动法》《合同法》等相关规定,为维护申请人合法权益,根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》之规定,特依法提起劳动仲裁,请予支持!

  此致

  ____劳动人事争议仲裁委员会

  申请人:____

  ____年____月____日

仲裁申请书模板5

  申诉人:xx,男,汉族,198x年x月x日出生,

  身份证号:

  住住址:

  通讯方式:

  代理人;xx,xx律师事务所律师

  电话:

  被诉人:四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

  法定代表人:xx职务:总经理

  住所地:

  通讯方式:

  被诉人:四川xx建设工程有限公司(用工单位)

  法定代表人:xx职务:总经理

  住所地:

  电话:

  申请事项:

  1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元.

  2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)

  3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元.

  3、请求裁决被诉人补交申诉人于20xx年2月26日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险).

  4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资,即11月的工资赔偿共计22000元的赔偿.

  5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充).

  6、请求裁决被诉人支付申诉人20xx年2月致20xx年11月的加班工资24000元

  事实与理由:

  20xx年2月xx应聘到四川xx建设劳务有限公司,职位为电焊工,月基本工资为20xx元,公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订,也没有为其购买职工基本社保.20xx年3月xx被四川xx建设劳务有限公司劳务派遣到四川xx建设工程有限公司的项目工地上工作,20xx年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤,送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”,/by/52790.html后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤,20xx年6月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[20xx]2457号)评定为工伤伤残9级.20xx年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需人民币7000元”.根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任:

  1、依据第十七条、第三十五条和的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月,一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月).

  2、依据第八十二条的规定和第七条的规定,用人单位不与劳动者签定书面合同,自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿).

  3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定,用人单位应当向劳动者支付经济补偿金,即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付,不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿,申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元.

  为了维护法律的尊严,保护劳动者的合法利益,恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张.

  成都市劳动仲裁委员会

  申诉人:

  20xx年7月26日

  附:1、副本2份;2、一份;

仲裁申请书模板6

  申请人:xxxxxx密模具有限公司

  地址:xx市xx区x街x路xx号

  法定代表人:姚xx,该公司总经理

  异议请求:

  申请人认为贵委对本仲裁案件没有管辖权,请求贵委驳回xx盛冠塑料制品有限公司的仲裁申请

  事实与理由 :

  根据申请人与xx盛冠塑料制品有限公司签订的《模具加工制作合同》第9条的约定,“本合同在履行过程中发生争议,双方应共同协商解决。

  协商不成,双方同意由甲方当地仲裁委员会仲裁,事后又未达成书面协议的可向甲方当地法院起诉。”这应该属于约定不明,根据《中华人民共和国仲裁法》第18条的规定“仲裁协议对仲裁事项或者仲裁委员会没有约定或者约定不明确的,当事人可以补充协议;达不成补充协议的,仲裁协议无效”。

  综上,申请人认为,xx盛冠塑料制品有限公司与申请人之间约定管辖不明,仲裁协议,xx盛冠塑料制品有限公司无权向贵委申请仲裁。

  此致

  xx仲裁委员会

  申请人:xxxxxx密模具有限公司

  特别授权代理人:xxx

  20xx年9月9日

  

仲裁申请书模板7

  劳动争议仲裁申请书

  申请人:徐强,男,汉族,1966年7月18日生,原系乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司,住址:新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市龙庭·林清园二单元301室, 电话:13809972614

  被申请人:乌鲁木齐华通丰田汽车服务有限公司,地址:乌鲁木齐市·新市区 银川路39号 ,电话:0991-3668600。

  法定代表人:李建平,乌鲁木齐市华通丰田汽车服务有限公司

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付所欠工资10000元,

  2、支付克扣申请人应得出差补贴及申请人出差垫付款5000元,

  3、支付经济补偿金2个月(每月工资5000元,工资报酬的百分之二十五)共4000元,

  4、被申请人承担劳动仲裁费用。

  事实与理由:

  申请人于20xx年6月正式到被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司上班,担任其副总经理一职,当时由于公司经营不规范,没有签订劳动合同,申请人在职期间兢兢业业为公司出谋划策,在总经理审批后举办了一系列活动使公司逐步从最初的几辆车发展到现在的七十余辆车。

  今年又为公司完成春运,由于公司新车上牌耽误等原因,导致没有按预约的时间到达,预定任务为100万元,实际回收70万元,除去费用,不算来回载客赢利,每台车的净利仍能达到10万元,对于这样的利润对于被申请人李建平华通丰田旅游汽车服务有限公司来说,还是史无前例的,但被申请人却以此为原因克扣我的工资、补助、应报销的业务款项不予发放。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》、《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  乌鲁木齐市新市区劳动局劳动仲裁委

  申请人: 徐强

  20xx年10月21号

仲裁申请书模板8

  合同编号:65327 仲裁申请书模板

  劳动者姓名:xx性别:xx,出生年月:________年____月____日,身份证号码:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx联系电话xxxxxxxxxxxxxxxx

  用人单位名称:xxxxxxxxxxxxxx地址:xxxxxxxxxx

  法定代表人:xxxx电话:xxxxxxxxxxxx销售部负责人:xxxxxxxxxxxx手机号:xxxxxxxxxxxxx

  申诉事由:

  本人在________年____月____日进入xxx公司xxx工作,职务为xxxx,月工资xxxx元,用人单位在x________年____月____日无理由辞退我,在该公司工作的x____月期间,该公司未给我签劳动合同,也未给本人买社会保险(当时公司录用我工作约定是没有试用期也答应给买社保的),现本人要求按照国家新劳动法合同主张自己的合法权益:

  1.要求半个月工资的补偿金xxxx(单月工资x0.5)元。

  2.要求该单位补交xx个月的社会保险。

  3.要求在职期间未签订劳动合同的双倍工资补偿xxxx(单月工资x2)元。

  提供证据:

  本人提供XX银行(公司代办的.银行工资卡)卡折对账单

  (提供工资条等,不涉及保密协议的证明文件,如打卡,签到等)工作介绍人:xxxx

  由于公司发工资是通过银行发放,向公司索要工资条,公司不给。本人在公司工作期间有考勤记录——此用人单位掌握管理,需用人单位提供。本人已不能自行收集,现申请仲裁委员会参照《中华人民共和国民事诉讼法》有关规定帮助我收集公司发放本人的工资记录和本人的考勤记录,以证明本人与该公司存在实事劳动关系而要求维护本人的合法权益。

  申诉人:XXX

  时间:XXXXXXXXXX

仲裁申请书模板9

  申请人:_______________________________

  住所:_________________________________

  电话:__________________传真:_______________

  法定代表人:_________________职务:______________

  委托代理人:________________单位:_________________

  被申请人:_________________________

  住所:___________________________

  电话:_____________传真:________________

  法定代表人:____________职务:_______________

  委托代理人:______________单位:____________

  仲裁请求:1、__________________

  2、_________________________

  事实与理由:_____________________________

  此致

  深圳仲裁委员会

  申请人:(盖章)

  法定代表人:(签字)

仲裁申请书模板10

  申请执行人:___商贸有限责任公司 地址:__市__区__路__号 法定代表人:赵某,职务:董事长 被执行人:___服装厂 地址:__市__县__路__号 法定代表人:钱某,职务:董事长 电话:________x

  请求事项:被执行人赔偿因供货等级差给某商场造成的损失___万元。

  申请执行人与被执行人间因服装买卖合同纠纷,业经__仲裁委员会裁决,被执行人拒不遵照裁决履行义务。请求人民法院予以强制执行。

  申请人执行与被执行人于__年__月签订服装买卖合同。在履行合同中,被执行人不正确履行合同,给申请执行人发的货是次等品,申请执行人因此造成了很大的损失,后经__市仲裁委员会依法作出了裁决,裁决被执行人赔偿因其供货等级差给某商场造成的损失__万元。但被执行人拒不执行此裁决。

  故根据《中户人民共和国仲裁法》和《中户人民共和国民事诉讼法》有关规定,向人民法院申请强制被执行人给付赔偿款__万元人民币。

  此致

  Xx人民法院

  申请人:___商贸有限责任公司

  法定代表人:赵某

  Xx年__月__日

仲裁申请书模板11

  当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定,当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本,其内容应包括:申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务,申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源,证人的姓名和住所。

  仲裁申请书

  申请人:(姓名) 性别:

  出生: 年 月 日 民族:

  户籍所在地(或外国人注明国籍):

  现住址: 联系电话:

  确认有效的通讯地址: 邮政编码:

  被申请人:

  法定代表人(主要负责人):(姓名) 职务:

  住所:

  联系电话:

  第三人:

  法定代表人(主要负责人):(姓名) 职务:

  住所:

  联系电话:

  仲裁请求:

  当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定,当事人申请仲裁应当向仲裁委员会递交仲裁协议、仲裁申请书及副本,其内容应包括:申请人和被申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位和住所,法人或其他组织的名称、住所和法定代表人或主要负责人的姓名、职务,申请人的要求和所依据的事实和理由、证据和证据来源,证人的姓名和住所。

  1.

  2.

  3.

  4

  事实和理由:

  此致

仲裁申请书模板12

  申请人:(姓名)XXX

  性别:XXX民族:XXX出生:XXX

  原籍:XXX

  现住址:XXX

  联系电话:XXX

  通讯地址:XXX

  邮政编码:XXX

  委托代理人:(姓名)XXX

  性别:XXX民族:XXX出生:XXX

  原籍:XXX

  工作单位:XXX职务:XXX

  现住址:XXX

  联系电话:XXX

  被申请人:XXX

  法定代表人:(姓名)XXX 职务: XXX

  住所:XXX

  仲裁请求:

  XXX未按国家和XXX的有关法律法规缴纳XXX的社会基本养老保险费,侵犯了XXX的社会保险权益。现提出以下要求:

  1、要求XXX补缴XXX在20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间的社会基本养老保险费。

  2、按照有关法律法规规定要求XXX缴纳因未办理XXX的社会基本养老保险而产生的XXX和XXX应缴的滞纳金,罚款等一切费用。

  3、XXX在XXX的工资收入主要包括聘用工资,课时费,奖金。要求XXX按照有关法律法规正确计算社会基本养老保险费缴费基数和缴费比例。缴费基数应包括聘用工资、课时费、奖金、津贴、补贴以及与任职或受聘用有关的其他所得。

  事实和理由:

  XXX与XXX20xx年9月签订了XXX事业单位聘用合同,20xx年8月XXX申请解除聘用合同,自20xx年9月1日起解聘。XXX从20xx年9月1日至20xx年8月31日聘用期间XXX未履行社会基本养老保险费征缴义务。

  中华人民共和国劳动法第七十二条 社会保险基金按照保险类型确定资金来源,逐步实行社会统筹。用人单位和劳动者必须依法参加社会保险,缴纳社会保险费。

  中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十二条 缴费单位和缴费个人应当以货币形式全额缴纳社会保险费。缴费个人应当缴纳的社会保险费,由所在单位从其本人工资中代扣代缴。

  中华人民共和国国务院令第259号社会保险费征缴暂行条例第十三条 缴费单位未按规定缴纳和代扣代缴社会保险费的,由劳动保险行政部门或者税务机关责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入社会保险基金。

  XXX事业单位聘用合同书第六条规定 甲乙双方应当根据国家和自治区的有关法律、法规、规章和政策参加社会保险。甲方按规定的交费比例给乙方缴纳由甲方承担的社会保险费;同时,按照规定代扣代缴由乙方承担的社会保险费。乙方享受各项社会保险待遇。

  证据清单及有关证据材料

  1、XXX

  2、XXX

  3、XXX

  4、XXX

  申请人:

  年 月 日

仲裁申请书模板13

  劳动争议仲裁申请书

  申请人:***,男,汉族,1976年1月10日生,原系成都地奥医药连锁有限公司职工,住址:四川省邛崃市, 电话:

  被申请人:成都**医药连锁有限公司,地址:成都市高新区 电话:

  法定代表人:***电话:

  企业负责人:*** 电话:

  请求事项:

  1、被申请人向申请人支付违法解除劳动合同赔偿金共计81156元(3381元/月*12月*2倍)

  2、未提前一个月通知解除劳动合同赔偿金3381元。

  3、被申请人向申请人补足工资共计7125元(20xx年5月1日-20xx年8月24)。

  4、被申请人出具社保局要求格式的解除劳动合同证明,并承担由此引起的申请人未能领取失业保险金的损失共计25200元。

  事实与理由:

  申请人于20xx年 1 月 1 日与被申请人签订无固定期限合同,合同约定申请人担任被申请人仓储 一职,工作地点在 成都 。被申请人安排申请人在成都市高新区被申请人的配送中心上班,20xx年6月30日后,被申请人的配送中心关闭,并没有正式通知申请人新的上班地址,申请人到被申请人注册地址报道才发现,被申请的办公场所并不在该地址。被申请人于20xx年7月20日通过快递向被申请人发出工作调动函,违法劳动合同约定调动被申请人到四川**医药贸易有限公司担任司机一职。被申请人于20xx年8月24日通过快递单方面向申请人发出解除劳动合同通知,违法解除劳动合同。

  被申请人从20xx年5月-7月没有足额发给申请人工资,20xx年8月未发工资。被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知。

  申请人认为:

  1、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十七条的规定,被申请人发出的工作调动函违法。申请人是与被申请人签订的劳动合同,应当为被申请人尽职工作,但该调动函调动申请人去四川**医药贸易有限公司从事司机岗位,工资、社保及福利待遇按照四川科盟医药贸易邮箱公司执行,这形成了事实上的劳务派遣。根据劳动法及相关规定,做出劳务派遣的必须是具有劳务派遣资质的单位,被申请人没有相关资质,并且工作地点也由成都变更到新都,违反了劳动合同约定,且没有取得申请人的同意。

  2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十条的规定,被申请人的解除劳动通知没有经过申请人同意,也没有提前一个月告知被申请人,依据劳动合同法规定,被申请人应当支付申请人一个月工资的赔偿金。

  3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第四十七条、第四十八条、第八十七条的规定,被申请人从1997年进入被申请人公司工作,至今工龄已经19年,申请人违法解除劳动合同,应当按照工龄满一年支付一个月工资的双倍赔偿金的标准向申请人支付赔偿金。

  4、被申请人所依据公司员工守则属于重大公司制度,并没有依法召开职工代表大会或者职工大会进行讨论,违反了《中华人民共和国劳动合同法》第四条,并不能作为处罚员工的依据。

  5、依据《中华人民共和国劳动合同法》第五十条规定,被申请人拒绝开具社保局要求格式的解除劳动合同关系的通知违法。

  基于以上事实和理由,根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关法律和司法解释规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

  此致

  成都市***区人力资源与社会保障局劳动仲裁委

  申请人: ***

  20xx年1月16日

仲裁申请书模板14

  申诉申请人:广州(市)××房地产有限公司

  住址:××市天河东路××号

  法定代表人:刘王心电话:××××××××

  被申诉人:张三思

  申请要求:

  1。裁决被申诉人支付申诉人培训费35万元。

  2。被申诉人承担仲裁费用。

  理由与事实:

  略

  此致

  广州市天河劳动仲裁委员会

  ××(市)××房地产有限公司

  20xx年11月8日

仲裁申请书模板15

  申请人:___________ 性别:___________ 年龄:___________民族:___________

  住址: ___________

  电话:___________邮编:___________

  被申请人1:单位名称___________电话___________

  法定住所___________邮编___________

  法定代表人 ___________性别 ___________职务___________

  请求事项:

  1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为___________个月工资__元(不含已支付部分)

  2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资___________元

  3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(__年___________月至___________年___________月)

  4.裁决被申请人为申请人补办___________年___________月各类养老保险

  5.裁决被申请人赔偿从__年___________月至__年___________月的休息天加班工资___________天×2×(___________/___________)=___________

  6.裁决被申请人退回申请人过失单扣款___________元

  事实与理由

  申请人于__年9月8日正式进入被申请人上海市__公司上班,担任会计主任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于__公司财务内控制度薄弱,前任财务人员未出具以前年度及月度财务报表,也未完善保存财务历史资料,给申请人的后续财务工作带来极大困难,并在此期间因公司快速发展,连锁门店由__年9月的9家店铺增长为__年6月的23家店铺,全部店铺及货物供应链的财务工作都由申请人所在的团队负责,而在整个发展期间团队工作人员未增加一人,申请人在此工作期间兢兢业业,每天都于晚上10点后离开公司,星期六、天都在公司工作,如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力,身心一直处于紧绷状态。因此出现上班迟到现象,迟到时间为1分钟,2分钟等。

  __年6月1号被申请人因申请人迟到累计四张过失单,被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由,将申请人开除,双方在__年6月1日晚8点至12点协商及谈判,被申请人同意支付赔偿金为半个月工资,并诱骗申请人在自愿离职书上签字,于__年6月10日将款打入申请人工资卡内,申请人查询后金额不符,于__年6月15日至19日期间与被申请人交涉,被申请人拒绝支付相应的金额,拒绝再交涉。

  基于以上事实,根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定,诉讼贵处,请求依法裁决,支持申请人的请求。

此致

  上海市__区劳动局劳动仲裁委员会

  申请人:___________

  ___________年___________月___________日

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