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工伤索赔申请书

时间：2024-10-11 08:37:18 申请书我要投稿

工伤索赔申请书优选【2篇】

　　在当今社会生活中，我们都会用到申请书，请注意不同的对象有不同的申请书。写起申请书来就毫无头绪？下面是小编精心整理的工伤索赔申请书，希望能够帮助到大家。

工伤索赔申请书优选【2篇】

工伤索赔申请书1

　　申请人：尹xx，男、汉族、干部，1963年1月27日出申请人生，在xx县地税局xx税务所工作，现住xx县地税局家属楼2栋东单元401室。

　　请求事项：请求事项：

　　1、恳请给予受害人尹xx在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

　　2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。

　　事实和理由：

　　在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋HW6699轿车带领尹xx、徐xx去xx乡xx村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩xx驾驶的`拉煤大车发生车祸，造成刘xx死亡;尹xx、徐xx受重伤。事故发生后，经xx县公安局交警大队认定，韩xx负事故的全部责任。申请人尹xx受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

　　1、左肩部、胸部软组织损伤。

　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

　　3、右侧胸腔积液。

　　4、脑外伤综合症。于同年10月14日出院。受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计元。

申请人：尹xx

　　20xx年12月25日

工伤索赔申请书2

　　申请人：X，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：xx市xx镇xx村委会话：

　　被申请人：xx市xx镇xx煤矿xx煤

　　地址：xx市xx镇xx村委会

　　法定代表人：xxx

　　电话：xxx

　　业务人员：xxx

　　仲裁请求：

　一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;

　　二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：

　　1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);

　　2、住院期间工资：57810元(2710/30*80);

　　3、住院期间家人的'护理费：3840元(45*80天);

　　4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);

　　6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);

　　7、鉴定费：300元;

　　8、第二次手续费4800元。

　　9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);

　　事实及理由：

　　20xx年8月15日，申请人X在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤;1、2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】30440号)20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。

　　此致xx市劳动仲裁委员会

　　申诉人：xxx

20xx年12月x日

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