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工伤赔偿仲裁申请书范文
现今社会公众的追求意识不断提升，我们会经常使用申请书，在写作上，申请书也具有一定的格式。写起申请书来就毫无头绪？以下是小编帮大家整理的工伤赔偿仲裁申请书范文，仅供参考，欢迎大家阅读。
工伤赔偿仲裁申请书范文1
申请人：王___，男，汉族，20______年4月27日生，住河南省睢______________________________，身份证号码411422_______________________________________；联系电话：137______________________________。
被申请人：杭州某某工程有限公司，住所地______市______区______路______号，法定代表人_________，职务经理。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系；
2，请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元；
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元；
4，请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元；
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元；
6，请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元；
7，请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元；
8，请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元；
9，请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元；
10，请求裁决被申请人补交20______年5月申请人进入单位后至20______年9月6日的社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：
20______年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的`月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金）。20______年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往______市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20______年11月8日病情稳定后出院。20______年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20______年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20______年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
______委员会
申请人：______
日期：________年_____月__________日
工伤赔偿仲裁申请书范文2
申请人：电话：
被申请人：
住所地：
法定代表人：电话：
仲裁请求：
1、请求裁决被申请人向申请人支付自20____年__月____日至实际交房之日的逾期交房违约金（暂计至20____年__月____日，总计元，最终须计算至实际交房之日止）。
2、请求裁决被申请人立即向申请人交付符合条件的房屋。
3、请求裁决被申请人承担本案的全部仲裁费用。
事实与理由：
20____年__月____日，申请人与被申请人签订了《____市商品房买卖合同》，约定被申请人将____小区第__幢__单元__层__号房以元出售给申请人。合同第九条约定被申请人应在20____年__月____日将符合合同约定条件的商品房交付给申请人。合同第十一条约定被申请人如超过30日不能将房屋交付与申请人，自合同第九条规定的最后交付期限的第二日起至实际交付之日止，被申请人按日向申请人支付已交付房价款万分之三的'违约金。
合同签订后，申请人依约支付了首付款和办理了贷款，截至目前，申请人已支付房价款元。但被申请人到20____年__月____日收到被申请人寄来的《延期交房告知函》，告知因迎接行政部门检查导致工程停工60日，以致交房延期。并于20____年__月____日寄来《入伙通知书》，通知20____年__月____日收房。
申请人认为，上述原因不能作为延迟交房的免责事由。理由如下：因为被申请人方设备、机械、施工工艺及方法无法满足大检查的要求导致停工，此为其建设安全生产管理、组织及工程技术管理失职，被申请人存在管理责任，与业主无关，事件不属于不可抗力，不能免除被申请人的违约责任。
更何况，申请人与被申请人签订合同的时间为20____年__月____日，如____市确有下达强制停工60日的行政命令，那也是在申请人与被申请人签订合同之前，且距离时间长达半年有余，说明被申请人在签订合同时已考虑了此番停工给交房时间造成的影响。
截至申请人申请仲裁之日，被申请人尚未将符合约定的房屋交付给申请人，被申请人的行为已严重违约。现申请人为维护自己的合法权益诉至贵委，请求依法支持申请人的全部仲裁请求。
此致
____仲裁委员会
申请人：
__年__月__日
工伤赔偿仲裁申请书范文3
申请人：______，男，48岁，住____。
委托代理人：王______，河南辽源律师事务所律师。
被申请人：____市中发建筑工程有限公司。
法定代表人：吴__，公司经理。
公司地址：开封市三里堡90号。
申请请求：
1、请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690.5元，伙食补助费756元，交通费1000元，停工留薪期间工资13650元，护理费5178元，后续治疗费6000元，以上共计：42283.5元。
2、赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。
事实与理由：
被申请人于20____年承包了正阳小区1号楼施工工程，申请人自20____年10月8日开始为被申请人施工，20____年3月19日晚9时许，被申请人强令申请人冒险施工，致申请人从三楼顶坠落，造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。
申请人于20____年7月向开封市劳动和社会保障局申请工伤认定，9月被认定为工伤。
从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
____年____月____日
工伤赔偿仲裁申请书范文4
申请人：____，男，汉族，职务：专职安全员、身份证号：________现住____市____区____农场第____居民小组____公司宿舍____标农网工程项目部。联系电话：______
被申请人：____省____送变电工程有限公司____工程处，住所地：____县____镇____乡____村。电话：______。
法定代表人：____职务：总经理
请求事项：
一、拖欠工资，从____年1月至今未发，已达14个月，每月4000元人民币（其中基础工资（14个月）56000元人民币；私车公用、燃油费、过路费等每月2500元人民币合计：30000元人民币。
二、违约终止用工合同，按《劳动法》第四章执行，公司应赔偿违约金12000元人民币。
三、年终一次性奖励30000元人民币未发。
四、生活费按当初____总承诺每月500元人民币（合计7000元）最后结算。
以上合计申请金额为：135000元人民币（生活费未包含）。（壹拾三万伍仟圆整）。
事实与理由：
申请人于____年8月进入被诉人单位工作，任专职安全员一职至今。____年8月1日，双方签订了劳动合同，约定申请人为____年____农网项目部专职安全员。被诉人单位违反《劳动法》第四章第三十九条，第四十三条之规定：“用人单位单方解除劳动合同”；第四十六条之规定：“用人单位应当向劳动者支付经济补偿”；违反《劳动法》第三章第三十条规定：“用人单位应当按照劳动合同约定和国家规定，向劳动者及时足额支付劳动报酬”；等等。
1、拖欠工资已达三个月，从____年1月至今未发，有帐可查，每月4000元人民币（14个月），合计56000元人民币，属实。
2、违约终止劳动合同，可按《劳动法》第四章执行，补偿违约金1个月工资的三倍，合计12000元人民币。
3、年终一次性奖励在合同上未注明是多少，但当时我问____总奖励应该在什么数额，他说：“有10万人民币已有8万人民币的”到年底再决定（有证人在现场，张____，李____可以作证）____总当时还说：“所定工资只是一点额外费用而已，重要的'是奖金”认为奖金是可观的，就同意和____总经理签了劳动合同，现在违约解除劳动合同时，才答应只给奖金5000元人民币，____总经理违背了当时的承诺，我不服，奖金最低应该给三万，我是项目部的专职安全员，拥有国家认可的《安全员资格证书》。“安全责任重于泰山”是每个企业的重中之重，而我在工作期间所管项目未出任何安全事故，我恪尽职守，认真负责，我应该得到相应的报酬。
4、以上是我的仲裁申请，希望仲裁委员会为我主持公道，讨回工钱，让我们农民工为伟大的中国梦抱有希望，为梦想去尽自己的一份力。谢谢！
地址：____市____区____农场第____居民小组____公司宿舍____标农网工程项目部专职安全员________。
联系电话：____________
申请人：______
______年______月______日
工伤赔偿仲裁申请书范文5
申请人：____________，出生日期：______年______月_____日，住址：____________，公民身份证号：____________
被申请人：__________，出生日期：______年______月_____日，住址：____________，公民身份证号：____________
仲裁请求：
请求裁决被申请人向申请人支付____________元。
请求裁决被申请人承担本案的仲裁费用。
事实与理由：
证据和证据来源，证人姓名和住所：
此致
______仲裁委员会
申请人（签名）：____________
_____年______月_____日
工伤赔偿仲裁申请书范文6
申请人：______，男，住____，身份证号码______，联系电话。
被申请人：______有限公司______车身厂住所地：_________
法定代表人：______负责人：______电话：_____
被申请人：十堰市______劳务有限公司，住所地
法定代表人：______电话：_________
申请仲裁事项：
1、请求仲裁委员会依法裁决被申请人支付申请人劳动经济补偿金5100元。
2、请求仲裁委员会依法裁决被申请人补缴申请人________年社会保险金。
3、请求两被申请人支付加班费______元。
事实及理由：
申请人于______年2月被十堰______劳务公司派遣到______车身厂工作，20______年5月25日用工单位以“效益不好、40岁以上人员全部辞退”为由、将申请人违法辞退。二被申请人的行为严重违反了《劳动合同法》的规定，未按法律规定支付经济补偿金。为维护申请人的.合法权益，请贵仲裁委员会依法裁决。
此致
_________________劳动人事争议仲裁委员会
申请人：_________________
____年____月____日
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