防火门供货合同5篇
随着时间的推移,合同的类型越来越多,签订合同能促使双方规范地承诺和履行合作。那么正式、规范的合同是什么样的呢?以下是小编整理的防火门供货合同,仅供参考,希望能够帮助到大家。
防火门供货合同1
发包方:_______(以下简称甲方)
承包方:_______(以下简称乙方)
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则,经双方协商一致,达成如下协议,双方遵照执行。
一、工程名称及内容:
小区__________住宅楼防火门制作、安装。
二、工程地点:
注:
1、本单价包括材料费、加工制作费、运输费、维修费、安装调试费、技术服务等相关费用。
2、完工后,按实际数量据实结算。
3、本工程所产生的税费由乙方全额承担。
三、产品、质量标准:
1、进户门颜色花型以样品为准,门扇钢板厚度____________________mm,门框钢板厚度__________mm,四个铰链。
2、楼宇门开启方向全部右开,带对讲系统,质量要求符合国家质量标准。
3、门扇表面要光滑、无刻痕、坑点,开关灵活,与门框闭合严密。
4、锁具要求完全对应配件以及门的开孔,门锁开关要灵活。
四、工期要求:
自合同签订之日起20天内,所订产品必须进入甲方工地,30日内安装完工,或依据土建工程进度甲乙双方商定。
五、付款方式:
1、产品进入施工现场并安装完后,甲方支付乙方合同总价的80%。
2、甲方验收合格、资料齐全且交付施工单位,支付至合同总价的90%。
3、单位工程竣工验收合格后,付至合同总价的95%。预留合同总价的5%作为质量保证金,保证金于保修期满后,无质量问题,一次性付给乙方。质量保修期从验收合格之日起计算,期限为一年。保修期内若出现质量问题,由乙方免费维修。由于甲方原因而进行的维修,乙方只承担人工费。
六、甲方责任:
(1)全面履行合同,确保乙方正常施工。
(2)按时支付工程款,提供本工程要求的技术资料,提供施工所需电源,负责施工现场的组织协调工作,电费由乙方承担。
七、乙方责任:
(1)按合同约定保质保量,准时供货,对不合格要求的产品及时更换。
(2)全面履行施工合同,严格按要求组织施工,严格履行质量、安全责任、文明施工,确保按期完工。
(3)应提供生产许可证、检验报告、合格证等相关资料。
八、安全责任:
在施工过程中,乙方要注意自身安全,严格做好安全防范措施,遵守安全操作规程,如乙方发生安全事故,责任自负,甲方不承担任何经济与行政责任。
九、违约责任:
1、双方必须遵守合同,不得违约,如有违约,按照《合同法》执行。
2、乙方必须服从甲方、监理的管理、协调与监督,否则甲方有权终止合同,一切损失由乙方承担。乙方应加强与土建、安装等施工队伍的协调和配合,如与土建有矛盾时,及时通知监理、甲方出面协调。
3、乙方所提供的品种、规格、质量不符合国家有关规定时,乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误安装合同,每逾期一日,乙方应按合同总价的千分之五计算向甲方偿付罚金。
4、乙方如未按期完工,每延迟一天,乙方应支付合同总价的1%作为违约金。
十、争议与纠纷处理:
甲乙双方因履行本合同发生的争议,应尽量协商解决,如协商不成,可向工程所在地人民法院提起诉讼。
十一、附则:
本合同待甲乙双方约定完成后自动终止。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
防火门供货合同2
需方(甲方):(以下简称甲方)
供方(乙方):(以下简称乙方)
根据《中华人民共和国合同法》及相关法规规定,并结合本工程具体情况,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,为明确双方权利、义务,经双方协商一致,签订本合同。合同内容如下:
一、工程概况
1.1工程名称:
1.2工程地址:
1.3工程性质:
二、承包范围
2.1本合同承包范围范围包括但不限于:防火门和防火卷帘的制作、安装、产品检测、工程验收、成品保护、工程移交、保修,以及为完成本项工程所必须的工作。
2.2按有关法律、法规、规定之要求,于甲方要求时间提交有关所需之文件,该文件必须满足质监站、消防部门及苏州市档案馆归档文件的一切要求,以便甲方能照上述规定申请及领取所需之有关文件。
2.3乙方于工程竣工时提交所有的工程完整竣工文件4套及电子文件1套并承担相关费用。
2.4乙方应当对其他承包人的工作进行检查、督导、成品及半成品进行保护。
2.5以上给出的工程承包范围和说明描述只是概括的,不应认为是全面的、无缺的,详细的工作范围须参阅甲方提供的设计变更、施工图纸、合同条款等资料,以完全了解本工程的实际范围,负责整个工程所有的施工任务,乙方不能拒绝执行完成全部工程且需执行的在上面遗漏的工作。
已包含的五金配件指:门锁、合页、拉手、闭门器、插销等按规定应配置的五金配件;防火卷帘包含电机、控制箱。
3.2单价中包含履行合同过程中发生的材料费、制作、包装、运输、装卸、安装、税费等完一切费用。
3.3本单价为乙方需确保消防、技监、质监等验收一次性通过。
四、交货方式
4.1交货地点:苏州市相城区齐门北大街东、太阳路南、采莲路西、富元路北工地内。
4.2乙方应按甲方要求在指定的地点卸货,本合同为“交钥匙工程”,货物的卸货、保管等由乙方负责,甲方负责协调卸货场地。
4.3产品在到达甲方所要求上述地点交货前的运输、保险等事项均由乙方办理,乙方自行承担交货、验收合格前的一切费用和风险。
4.4乙方在收到甲方书面(或传真、短信)通知后
五、付款方式
5.1按甲方与中亿丰建设公司的合同约定方式,到甲方帐户的工程款同比例支付给乙方。
5.2剩余总价5%作为质量保证金待质保期(24个月)期满后30个工作日内,无质量问题无息一次付清。
六、质量要求
6.1乙方保证所供产品,包括并不限于门的厂家、品牌、类别、级别、执行标准、规格型号、材质及配备的五金配件(如防火锁、闭门器、不锈钢合页、插销等全部五金配件)及安装质量,必须符合现行国家和苏州市的相关规范、规定要求,确保一次性通过消防、质监、技监等政府相关部门的验收,否则视为违约,并承担未能通过验收所发生的所有风险与损失。
6.2乙方制作、安装的产品质量、开启方向等必须符合甲方提供的设计建筑图纸、甲方技术交底等。乙方对甲方提供的图纸在加工前必须去现场进行复核,交将确认盖章后的复核结果提交给甲方。
6.3乙方产品在安装、验收及使用过程中发现质量问题的,乙方仍应当承担产品质量的责任和义务。
七、合同工期:
7.1拟开工日期:月拟竣工日期:年月日
7.3乙方供货、门框安装、门扇安装完成日期必须无条件满足甲方施工进度要求。
八、甲方责任
8.1甲方负责解决落实堆料场地和结构工程内现有的库房,现场存在的脚手架、工作平台、垂直运输机械,工程用水(保证现场有水源点)、用电(保证每栋楼内至少提供一个电源点),从水电源点接驳至工作面由乙方自行解决,此费用由乙方承担。
8.2甲方负责确认户门图纸及材料、颜色等技术标准。
8.3甲方负责按合同约定向乙方支付合同款。
8.4甲方负责组织工程验收。
九、乙方责任
9.1乙方按照本合同就施工质量和进度对甲方负责,乙方应根据甲方所提供的图纸资料及有关技术要求精心组织该项工程,材料质量、安装施工质量符合国家质量标准、顺利通过验收。如果乙方因为以上原因造成甲方无法按时交验竣工,造成的一切损失由乙方承担。
9.2乙方应遵守苏州市关于承包工程所需资质和技术能力的有关规定,并已获得在本地从事承包工程的资格,承担由此产生的一切法律责任。
9.3乙方指派现场施工项目经理负责施工现场的全面工作,根据《建设工程项目管理规范》(GB/T50306-20xx)和合同约定规范化管理本工程,并处理现场有关事宜,本工程施工项目经理或其授权代表必须参加甲方每周五晚上召开的生产协调会,代表乙方做出决定和遵照甲方指示工作。
9.4乙方在开始正式施工前应做好各项准备工作,包括组织安排施工人员,提供工程所需的机械、设备、工具和车辆,制定材料订货计划,自行解决所属人员的工作条件和生活条件。
9.5乙方不应该就其进场前的准备工作不足而延误开工时间,否则乙方应承担一切延误责任。
9.6乙方在接到甲方安装通知书后3天内,及时进场施工,不得以任何理由拒绝、拖延。
9.7乙方必须按甲方的进度计划组织施工,接受业主、监理和甲方对进度、质量的检查、监督。乙方必须满足工期、质量的要求,随时按甲方合理的指令要求无条件增加施工现场使用的设备、机具、辅材、安全设施及人员投入,直至达到甲方要求为止,并不追加任何费用,因乙方原因造成甲方工期延误,可能导致无法按时交验竣工,甲方有权对乙方进行处罚,处罚按本合同第十三条违约责任相应条款执行。如果甲方(包括监理单位)累计三次发书面通知乙方进行整改仍然没有改观,甲方有权通知乙方无条件退场,更换其他施工单位,已施工安装的费用在工程竣工后进行结算。
9.8乙方应与本工程相关的其它分包单位通力合作,相互协调配合,并遵从甲方关于现场工作协调方面的指导。乙方在与其它分包方在交叉施工等过程中可能会出现矛盾,乙方需服从甲方的.协调并积极配合甲方的工作,不得以此为借口索赔。
9.9按政府关于安全和文明施工有关规定及甲方现场文明和安全施工管理规定的要求做好现场施工安全管理,确保现场人员生命财产的安全,若发生事故,应积极处理(承担因此发生的费用)并立即书面报告监理、甲方及有关部门。
9.10在安装期间及移交物业前,乙方负责派专人监督乙方工程现场成品保护工作,并保证不损坏、不污染其它施工方的任何临时设施、临时工程、成品、半成品、材料设备和已安装的任何永久工程,如有损坏、污染,甲方有权发出指令要求立即予以修补直至甲方满意,由此发生的修补和维护费用由乙方承担。
9.11材料堆放整齐,及时将垃圾运至甲方指定的地点,保持现场的整洁。
9.12对于政府有关部门发送甲方的所有关于本工程施工现场的任何意见及通知,乙方必须承担有关责任。
十、安全施工
10.1乙方应遵守工程建设安全生产有关管理规定,严格按安全标准组织施工,并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查,采取必要的安全防护措施,消除事故隐患。乙方在施工期间发生的一切安全事故,均由乙方自行承担。
10.2甲方不得要求乙方进行违反安全管理规定的施工,乙方有权拒绝施工。
10.3发生重大伤亡及其他安全事故,乙方应按有关规定立即上报有关部门并通知甲方,同时按政府有关部门要求处理。
10.4乙方因执行上述各项义务造成质量事故、工期延误、人员生命财产损害和经济损失的,须承担全部责任,并赔偿甲方因此受经济损失。
十一、竣工验收及结算
11.1工程具备竣工验收条件,乙方按国家工程竣工验收有关规定,向甲方提供完整竣工资料及竣工验收报告。本工程竣工后提交四套竣工资料,具体要求执行苏州市有关规定,准备、编制、整理和装订竣工资料的费用由乙方承担。
11.2竣工验收完成后60天内,由甲方、监理、业主、物业部门对本工程进行验收,合格后签定《工程竣工证书》。《工程竣工证书》签订之日起开始计算本工程保修期。
11.3乙方通过消防等职能部门的验收并取得甲方签署的《工程竣工证书》、《结算单》后,可以到甲方办理结算。乙方应向甲方递交竣工结算报告及完整的结算资料,双方按照合同约定的合同价款及约定的合同价款调整内容,进行工程竣工结算。
11.3甲方收到乙方递交的竣工结算报告及结算资料后30天内进行核实,给予确认或者提出修改意见。11.4工程结算完成,双方正式签认“结算单”后甲方支付工程竣工结算价款。
十二、质量保修服务
12.1本工程质量保修期自验收合格取得甲方签署的《工程竣工证书》之日起计算,保修期二年。质量保修期内,乙方应承担保修责任。发生质量问题乙方应在接到甲方或小区物业公司修理通知书1小时答复,24小时内派维修人员到达维修现场进行修理。否则,甲方有权另行委托他人修理。修理费用由甲方从乙方保修工程款中扣除;如保修工程款不足以支付修理费用,则甲方有权向乙方追偿。此外,乙方应赔偿甲方、物业公司以及业主遭受的全部经济损失。
12.2保修期间由于产品质量或安装质量原因造成的损坏乙方无偿进行维修,由于客户使用原因损坏造成维修的,乙方只收取材料成本费,保修期满后用户使用过程中出现的质量问题乙方进行终身维护,发生辅助材料等费用由用户自理。
12.3乙方售后服务电话:
十三、违约责任
13.1甲方违约:乙方产品质量达到合同约定的质量标准,甲方若无故中途退货或毁约,甲需赔乙方相应的经济损失。如施工过程中因甲方原因造成工期延误,可作相应工期顺延。
13.2若乙方提供的货物不符合合同规定中的质量要求等,乙方应负责在3日内更换满足合同约定要求的产品,由此产生的一切费用由乙方承担。
13.3由于乙方原因造成工期延误的,按照以下方式承担违约责任:全部门框安装完毕、全部门扇安装完毕二个阶段乙方均需按甲方要求时间完成,每逾期一天乙方需支付合同款5‰的违约金,违约金由甲方从工程款中扣除。违约金累计总额超过合同款的10%时,甲方有权解除合同,并要求乙方赔偿因此给甲方造成的全部损失。
13.4因乙方货物或施工原因导致甲方购房者索赔的,一切损失由乙方承担。
13.5乙方不具有履行本合同义务资格、资质的,甲方有权解除合同。乙方应承担甲方所受到的所有损失,并向乙方支付合同款20%的违约金。
13.6因以下原因造成工期延误,经甲方确认,工期相应顺延:
13.7甲方未能确认图纸以及现场不具备施工条件;
13.8非乙方原因造成的工期延误,乙方应在发现因受到其他因素影响而不能按上述时间工点完成时,以书面形式向甲方提出,并得到甲方确认,方可视为乙方无责任;若乙方未书面提出或提出后未得到认可,则乙方必须按上述时间完成,否则视为乙方原因造成工期延误。
13.9安装过程中甲方、乙方共同书面商定的提前或延迟不视为违约。
十四、其他约定事项
14.1本合同签订时乙方须向甲方交纳履约保证金等级、工期如期完成、本协议履行完毕后归还。
14.2乙方承诺:在任何条件、任何情况下乙方保证其下属员工不直接向甲方索要工资、生活费。凡下属员工的任何经济往来、劳资纠葛均由乙方负责解决,与甲方无涉。如有发生的每次处罚人民币20xx0元(贰万元整)。
14.3双方若发生合同纠纷,由乙方签约人与甲方协商解决或按本合同条款申请诉讼、仲裁。乙方承诺保证不让其下属施工人员参与、不向甲方寻滋事端、惹事生非。如有发生的每次处罚人民币100000元(壹拾万元整)。
14.4乙方必须按有关规定及时向甲方上报下属施工人员名单,提交施工人员照片、身份证复印件。人员变动、进出的应在当天办妥变更手续。
14.5乙方若拖欠民工工资引起民工上访事件,甲方将扣除乙方工程款用于支付民工工资。该款项无需经过乙方同意由甲方直接从工程款中扣除。乙方出现拖欠工资等债务纠纷或在现场产生公害等不正当行为,或发生其他甲方造成不便或影响苏州市公众形象的事件,则每出现一次上述情况,乙方应赔偿由此引起的甲方的全部经济损失,即使这种不正当行为或违约是在工程竣工之后发现的。
14.6乙方施工人员必须按公安部门要求办妥一切事宜,并遵守治安管理条例、服从甲方现场项目部的管理。如因乙方施工人员发生任何治安事件、打架斗殴均由乙方负责,因此产生的经济损失均由乙方承担。
十五、争议解决
15.1甲乙双方在履行合同时发生争议,可以和解或者要求有关主管部门调解。当事人不愿和解、调解或者和解、调解不成的,双方可以向工程所在地的人民法院起诉。
15.2.发生争议后,除非出现下列情况的,双方都应继续履行合同,保持施工连续,保护好已完工程:15.2.1单方违约导致合同确已无法履行,双方协议停止施工;
15.2.2调解要求停止施工,且为双方接受;
15.2.3仲裁机构要求停止施工;
15.2.4法院要求停止施工。
十六、其他
16.1本合同自双方签字盖章之日起生效。
16.2合同执行期内,甲、乙双方对合同条件的任何变更、修补必须经双方书面确认,并作为合同的补充,与本合同具有同等法律效力。
16.3本合同一式四份,具有同等法律效力,由甲乙双方签字盖章后,甲方保存二份,乙方保存二份。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
防火门供货合同3
甲方(需方):_______
乙方(供方):_______
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》,甲方因鑫诚古城嘉苑工程需要,向乙方购买一批木质防火门,经双方充分协议,以资共同信守。
一、产品数量、规格型号、单价、金额及内容
____________________________
二、承包内容
甲、乙级木质防火门的制作、运输、安装,包括锁,闭门器等全部五金配件。
三、产品质量要求和计量及结算方式
1.防火门耐火等级按国家标准生产,安装质量按施工规范,质量等级为合格,并符合当地消防部门验收。
2.按照施工图设计尺寸计算;具体安装樘数以实际为准。
四、交货时间、运输方式及费用
1.按土建的施工进度配合安装,门框门扇进场时间待甲方通知。
2.运费费用由供方负责。
五、付款方式及期限
1.签订合同后甲方预付10%定金。
2.防火门门框进场安装完毕经检验合格后支付合同款的30%。
3.防火门门扇进场安装完毕经检验合格后支付总货款的50%。
4.防火门消防验收合格支付总货款的8%~2%作保俢金。待保修期满一个月内付清。
5.防火门的消防验收由乙方负责。
六、违约责任及其他约定事项
1.因质量不合格引起的经济损失全部由乙方负责。
2.乙方施工安装用电及材料升降机由甲方跟总包协调。
七、安全责任与要求:
1、乙方人员进入现场必须遵守施工现场一切安全生产、文明施工规章制度、服从甲方管理、保证工程的顺利进行。
2、对乙方不服从管理或有盗窃行为的人员,甲方有权利要求乙方辞退;情节严重的,甲方有权移交司法机关处理。
3、临时用电,甲方提供电源到一级箱为止。二级箱、三级箱依据JGJ24- 20______________临时用电管理制度执行,由乙方自负。
4、在施工过程中,如出现安全事故,由乙方负责处理,一切费用由乙方承担。
八、解决纠纷方式
本合同在执行时发生争议及未尽事项有当事人双方协商解决。协商不成,当事人双方均可向人民法院诉讼。本合同一式肆份,甲乙双方各执两份,具有同等法律效力,
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
防火门供货合同4
购货单位(甲方):________________________________
供货单位(乙方):________________________________
根据《中华人民共和国合同法》及其他有关法律法规的规定,甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基础上,就防火门供货的有关事宜达成如下协议。
一、货物名称、数量、规格、价格见附件。附件为本合同的组成部分。
二、质量标准:符合国家相应的标准。
三、履行期限:为20______________年5月16日至20______________年6月5日。
四、施工及交货地点:梅河口市友谊医院。
五、结算方式:在合同签订日起,甲方应支付乙方货款的80%的定金,乙方均可安排生产;乙方在货物全部安装到位后,甲方须付货物20%的货款。
六、违约责任
1.一方迟延交货或迟延支付货款的,应每日按照迟延部分货款的标准向对方支付违约金。迟延超过10日的,对方有权解除合同并要求迟延方赔偿损失。
2.因乙方未提供必要的交货验收条件致使甲方无法按时交货的,乙方应赔偿由此给甲方造成的损失。
3.乙方交付的货物不符合质量要求的,甲方有权拒收,并及时通知乙方;质量问题严重的,甲方有权解除合同。因不符合要求质量给甲方造成损失的,乙方应承担赔偿责任。
4.一方无正当理由中止履行或单方变更、解除合同的,应赔偿由此给对方造成的损失。
七、不可抗力:因发生自然灾害等不可抗力的,经核实全部免除责任,但应当及时通知对方,并在合理期限内提供证明
八、争议解决方式:本合同项下发生的争议,由当事人双方协商或申请调解解决;协商或调解解决不成的,依法向供货方人民法院提起诉讼,或按照另行达成的仲裁条款或仲裁协议申请仲裁。
九、本合同自双方签字盖章之日起生效。未尽事宜,由双方共同协商签订补充协议。本合同一式两份,甲方一份,乙方一份,具有同等法律效力。
甲方(公章):_________乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________
_________年____月____日_________年____月____日
防火门供货合同5
发包方:(以下简称甲方)
承包方:(以下简称乙方)
依照《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其他有关法律法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用原则,经双方协商一致,达成如下协议,双方遵照执行。
一、工程名称及内容:小区住宅楼防火门制作、安装。
二、工程地点:
注:
1、本单价包括材料费、加工制作费、运输费、维修费、安装调试费、技术服务等相关费用。
2、完工后,按实际数量据实结算。
3、本工程所产生的税费由乙方全额承担。
四、产品、质量标准:
1、进户门颜色花型以样品为准,门扇钢板厚度mm,门框钢板厚度mm,四个铰链。
2、楼宇门开启方向全部右开,带对讲系统,质量要求符合国家质量标准。
3、门扇表面要光滑、无刻痕、坑点,开关灵活,与门框闭合严密。
4、锁具要求完全对应配件以及门的开孔,门锁开关要灵活。
五、工期要求:自合同签订之日起20天内,所订产品必须进入甲方工地,30日内安装完工,或依据土建工程进度甲乙双方商定。
六、付款方式:
1、产品进入施工现场并安装完后,甲方支付乙方合同总价的80%。
2、甲方验收合格、资料齐全且交付施工单位,支付至合同总价的90%。
3、单位工程竣工验收合格后,付至合同总价的95%。预留合同总价的5%作为质量保证金,保证金于保修期满后,无质量问题,一次性付给乙方。质量保修期从验收合格之日起计算,期限为一年。保修期内若出现质量问题,由乙方免费维修。由于甲方原因而进行的维修,乙方只承担人工费。
七、甲方责任:
(1)全面履行合同,确保乙方正常施工。
(2)按时支付工程款,提供本工程要求的技术资料,提供施工所需电源,负责施工现场的组织协调工作,电费由乙方承担。
八、乙方责任:
(1)按合同约定保质保量,准时供货,对不合格要求的产品及时更换。
(2)全面履行施工合同,严格按要求组织施工,严格履行质量、安全责任、文明施工,确保按期完工。
(3)应提供生产许可证、检验报告、合格证等相关资料。
九、安全责任:
在施工过程中,乙方要注意自身安全,严格做好安全防范措施,遵守安全操作规程,如乙方发生安全事故,责任自负,甲方不承担任何经济与行政责任。
十、违约责任:
1、双方必须遵守合同,不得违约,如有违约,按照《合同法》执行。
2、乙方必须服从甲方、监理的管理、协调与监督,否则甲方有权终止合同,一切损失由乙方承担。乙方应加强与土建、安装等施工队伍的协调和配合,如与土建有矛盾时,及时通知监理、甲方出面协调。
3、乙方所提供的品种、规格、质量不符合国家有关规定时,乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误安装合同,每逾期一日,乙方应按合同总价的千分之五计算向甲方偿付罚金。
4、乙方如未按期完工,每延迟一天,乙方应支付合同总价的1%作为违约金。
十一、争议与纠纷处理:
甲乙双方因履行本合同发生的争议,应尽量协商解决,如协商不成,可向工程所在地人民法院提起诉讼。
十二、附则:
本合同待甲乙双方约定完成后自动终止。
甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________
法定代表人(签字):_________ 法定代表人(签字):_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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