【热门】采购合同集合八篇
随着法律知识的普及,人们运用到合同的场合不断增多,签订合同可以使我们的合法权益得到法律的保障。那么正式、规范的合同是什么样的呢?以下是小编整理的采购合同8篇,仅供参考,欢迎大家阅读。
采购合同 篇1
购货单位:XXX___,以下简称甲方;
供货单位:XXX___,以下简称乙方。
经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。
第一条 产品的名称、品种、规格和质量
第二条 产品的数量和计量单位、计量方法
1.产品的数量:XXX_。
2.计量单位、计量方法:XXX。
第三条 产品的包装标准和包装物的供应与回收:XXX_。
第四条 产品的交货单位、交货方法、运输方式、到货地点。
1.产品的交货单位:XXX__。
2.交货方法,按下列第( )项执行:
(1)乙方送货
(2)乙方代运
(3)甲方自提自运。
3.运输方式:XXX_。
4.到货地点和接货单位(或接货人)XXX__。
第五条 产品的交(提)货期限:
第六条 产品的价格与货款的结算
1.产品的价格,按下列第( )项执行:
(1)按甲乙双方的商定价格
(2)按照订立合同时履行地的市场价格;
(3)按照国家定价履行。
2.产品货款的结算:产品的货款、实际支付的运杂费和其它费用的结算,按照中国人民银行结算办法的规定办理。
第七条 验收方法XXX__。
第八条 对产品提出异议的时间和办法
1.甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一面妥为保管,一面在30天内向乙方提出书面异议;在托收承付期内,甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。甲方怠于通知或者自标的物收到之日起过两年内未通知乙方的,视为产品合乎规定。
2.甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的,不得提出异议。
3.乙方在接到需方书面异议后,应在10天内负责处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。
第九条 乙方的违约责任
1.乙方不能交货的,应向甲方偿付不能交货部分货款的___%的违约金。
2.乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。
3.乙方因产品包装不符合合同规定,必须返修或重新包装的,乙方应负责返修或重新包装,并承担支付的费用。甲方不要求返修或重新包装而要求赔偿损失的,乙方应当偿付甲方该不合格包装物低于合格包装物的价值部分。因包装不符合规定造成货物损坏或灭失的,乙方应当负责赔偿。
4.乙方逾期交货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付逾期交货的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。
5.乙方提前交货的产品、多交的产品的品种、型号、规格、花色、质量不符合规定的产品,甲方在代保管期内实际支付的保管、保养等费用以及非因甲方保管不善而发生的损失,应当由乙方承担。
6.产品错发到货地点或接货人的,乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外,还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。
7.乙方提前交货的,甲方接货后,仍可按合同规定的交货时间付款;合同规定自提的,甲方可拒绝提货。乙方逾期交货的,乙方应在发货前与甲方协商,甲方仍需要的,乙方应照数补交,并负逾期交货责任;甲方不再需要的,应当在接到乙方通知后15天内通知乙方,办理解除合同手续。逾期不答复的,视为同意发货。
第十条 甲方的违约责任
1.甲方中途退货,应向乙方偿付退货部分货款___%的违约金。
2.甲方未按合同规定的时间和要求提供应交的技术资料或包装物的,除交货日期得顺延外,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按顺延交货部分货款计算,向乙方偿付顺延交货的违约金。如果不能提供的,按中途退货处理。
3.甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向乙方偿付逾期提货的违约金,并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。
4.甲方逾期付款的,应按中国人民银行有关延期付款的规定向乙方偿付逾期付款的违约金。
5.甲方违反合同规定拒绝接货的,应当承担由此造成的损失和运输部门的罚款。
6.甲方如错填到货地点或接货人,或对乙方提出错误异议,应承担乙方因此所受的损失。
第十一条 不可抗力甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,以减轻可能给对方造成的损失,在取得有关机构证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。
第十二条 其它XXX_。按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失的,应当在明确责任后10天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。本合同如发生纠纷,当事人双方应当及时协商解决,协商不成时,任何一方均可请业务主管机关调解或者向仲裁委员会申请仲裁,也可以直接向人民法院起诉。
本合同自XXX__年____月____日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,作出补充规定,补充规定与合同具有同等效力。
购货单位(甲方):____(公章)
供货单位(乙方):___(公章)
法定代表人:XXX_(公章)
地址:XXX____ 地址:XXX___开户银行:XXX__ 帐号:XXX____
XXX__年____月____日
采购合同 篇2
内容如下:
甲方:_________________________
乙方:_________________________
甲乙双方经过友好协商,本着自愿的原则,就甲方向乙方销售________汽车零配等事宜,订立如下合同条款:
一、 甲方自本合同签订之日起。甲方依据本合同第三条约订的方式向乙方销售商标号码为__________的汽车用品等(简称货物)。
二、 甲方销售给乙方的货物应是___________原厂或合作公司生产(乙方指定配件)
三、 乙方将根据甲方电话确认、传真确认、QQ或E-mail确认订购的汽车配件项目清单向甲方供应所需零配件.
四、 乙方自己选择运输方式,委托运输公司办理货物的运输,并向运输公司支付运杂费用和保险费用。(因考虑到货物安全,所发货必须买保险)
如买保险的货物出了问题,乙方应在第一时间和运输公司沟通协调问题货物并告之甲方。
五、 乙方验收合格的货物后,应在次月10日前向甲方付清本月甲方发货的货款。逾期支付时,应向甲方支付每日万分之五的违约金。该违约金应在支付当次货款时一并付清。逾期未付款时,甲方停止向乙方发货。超过十五日仍未支付货款和违约金时,本合同终止履行。
六、 本合同因乙方未支付货款而终止履行时,如乙方在未支付货款前已向甲方发出下次《货物订单》传真,则应向甲方另行支付订货价值30%的违约金。
七、 因执行本合同发生争议,由争议双方协商解决,协商不成的,任何一方均可向本合同签订的管辖权的人民法院提起诉讼。
八、 有关本合同的修改,必须以书面方式进行,并由甲、乙双方签署后生效。
九、 关于质保问题如下:
1. 甲方确保所供应的零配件为原厂零件及配套厂用品(在乙方指定需要范围内),所以甲方向乙方发的货物上都有甲方的标签为证,无标签的甲方概不承认,如发现甲方有以假乱真的情况,甲方按假一赔十赔偿给乙方。
2.出现以下情况甲方不给予退货
A.经乙方确认代订的急件、期货。
B.乙方收到货物在当天未提出异议。
C.电器、灯具出门概不退货。
D.零件安装过、包装丢失、损坏的概不退货
十、甲方的违约责任
1. 乙方向甲方订购所需货物时,甲方会将订货清单传真至乙方,乙方认可后签字回传。如甲方不能按约定时间供货给乙方(在厂家有货的前提下),按总价的每日万分之五赔偿给乙方。直至货物到达乙方为止。
十一.协议签定时,乙方应向甲方提供真实有效的营业执照和法人身份证复印件。
十二、本合同未尽事宜,由甲方在双方在平等协商的基础上签订补充协议。
本合同自双方盖章、签字之日起生效。
甲方: 乙方:
(公章) (公章)
地址: 地址:
法定代表人: 法定代表人:
委托代理人: 委托代理人:
电话: 电话:
传真: 传真:
签订日期:_____ 年 ____ 月 ____日
采购合同 篇3
甲方:____________
乙方:____________
依据《中华人民共和国合同法》有关规定,甲乙双方在平等自愿、互惠互利的基础上,确认乙方为甲方职工工作服供货单位。经双方充分协商一致,现就货物的供应及相关事宜达成合同条款如下:
一、货物名称、商标、数量、单价、总价、交货期
备注:以上人数及金额以实际量体交货数量为准。
二、质量要求和过程控制
1、技术标准按国家标准生产,乙方已通过ISO9001国际质量管理体系认证、ISO14001国际环境管理体系认证。乙方保证所提供的职业工作服均使用XX集团荣获“中国驰名商标”中国产品“”国家免检产品“的服装品牌”XX“,决不采用二三线品牌,并保证本合同约定之所有工作服均不转包其它企业生产。
2、为确保产品质量,甲方在可能情况下将派员对产品的生产过程进行监控把关,乙方在签订合同后10天内向甲方职工经行实质性量体和生产进度安排。
4、在产品生产过程中,甲方有权派员或请专家进行现场跟单,乙方应积极给予支持和配合。一旦发现违约问题,甲方有权随时终止合同,同时乙方应支付按本制作合同总金额的20%的违约赔偿。
5、乙方于合同签订后10日内必须向甲方提供封样样衣,并保证样衣及工作服的一致性(中标80%毛料),保证西装里料全部采取国产材料,袖里采取羊蹄袖处理,袖子接缝采取双向吃水工艺。男女西裤据个人量体进行打扁、加裤脚衬和防滑带处理,其它按国标要求制作。具体详见样衣及双方约定的采取进口面料生产的一线品牌样衣标准。
三、包装规定
1、包装要求及费用负担:采用手提套衣袋包装并配专用衣架,立体纸箱包装运输,10套/箱,内装交接单,纸箱外标明:有限公司、人员姓名及数量。
2、包装费用由乙方承担,所有包装物乙方不再回收。
四、交货时间、方式及地点
1、交付时间:年月日前全部交付完毕。
2、交付地点:以甲方指定的地点为准
3、交付方式:由乙方负责送货至交付地点,并承担运输及相关一切费用,协助甲方发放。
五、验收
1、服装按照甲方中标要求的封样样衣的面料、颜色、制作质量以及约定的辅料等规定进行原产地预验收和送达交付地点终验。同时,甲方将有权抽选产品送相关检验机构进行检验,乙方按甲方抽检数量进行补货。
2、甲方收到服装后,验收异议期限为15个工作日。若甲方逾期未进行验收,视为已完成验收。
3、服装送到甲方并经验收合格后起算质保期,质保期期限为两年,在质保期内,乙方应对服装出现的质量问题无偿负责返修,返修两次未达标的乙方应无条件进行重新制作,直到产品达到需求标准。
4、乙方在现场量体时,甲方职工需对测量的尺寸进行签字确认。
5、乙方交付的货物不符合质量及精确量体大小要求的,甲方可以要求乙方返修、重做、退货并承担因此给甲方造成的损失。乙方不能按甲方要求承担责任的,甲方有权终止合同,并拒绝支付合同款项。
六、售后服务
售后服务由XX武汉职业装营销中心全权负责,成立专门售后服务小组,保证提供完善的售后服务。售后联系人:,电话:,办公电话:。
七、付款方式
1、本合同签订并生效后,乙方需及时向甲方提交国内正规税务发票(增值税发票),合同签订的3个日内支付50%货款作为预付款,货到并验收合格后7日内再支付40%.余下10%三个月内质量没出现异议一次性付清货款。
八、违约责任
1、乙方应严格按照双方约定的质量数量及交货期限要求保证交付。每逾期一天,应向甲方支付延迟交付部分货款金额5‰的违约金。在此情况下,乙方除有义务继续履行合同外,还应赔偿由此给甲方造成的损失。
2、当乙方逾期15天(含)以上不能按约交付,甲方有权提出终止合同,同时乙方应支付按本制作合同总金额的20%的违约赔偿。
3、乙方所交付货物侵犯第三方权益的,应承担由此给甲方造成的`一切损失,并承担一切后果。
4、若发生其他违约情形,违约方应赔偿由此给对方的损失。如属双方过失,应各自承担相应责任。
九、不可抗力
1、由于不可抗力,如火灾、地震、台风、洪水等自然灾害及其他不可预见、不可避免、不可克服的事件,导致不能完全或部分履行本合同义务的,受不可抗力影响的一方或双方不承担违约责任。但应在不可抗力发生后48小时内及时通知对方,并在7日内向对方提供有效证明文件。
2、受不可抗力影响的签约一方或双方有义务采取措施,将因不可抗力造成的损失降低到最低程度。
十、争议解决方式
在本合同履行过程中发生争议时,甲乙双方应及时通过协商解决。双方协商不成,向甲方所在地人民法院起诉。
十一、其他约定
1、根据工作需要,甲方在合同履行过程中或合同履行后(自合同签订后两年内)有可能发生补单事宜,乙方在接到甲方补单通知后30日内将增加服装按本合同价格及相关质量要求及时补货到位。
2、本合同经双方法定代表人或其授权人签字并加盖公章后生效,履行期间不得随意变更或解除。
3、本合同未尽事宜,双方可签订补充协议,作为本合同补充文件。
4、本合同壹式肆份,甲方执贰份,乙执贰份,均具有同等法律效力。
5、其它未尽事宜,双方协商解决。
甲方:电话:代表(签字)
______年___月___日
乙方:电话:代表(签字)
______年___月___日
采购合同 篇4
甲方:_____________________
乙方:_____________________
见证方:___________________
受_________(甲方)委托,_________(见证方)就甲方所需的_____________________在定点范围内进行了询价,甲乙双方根据询价采购结果,经协商一致,达成如下货物购销合同:
一、货物及其数量:_____________________________________________。
二、合同金额:人民币_________元。
三、质保期:___________________________。
四、交货时间:_____________________。
五、交货地点:_________________________________。
六、联系人:___________________________。
七、付款:由甲方按有关规定办理支付手续,验收合格交付使用后支付全部合同货款。
八、合同纠纷处理:本合同执行过程中发生纠纷,由甲、乙双方协商处理。
九、合同生效:本合同由甲、乙、见证方三方签字盖章后生效。
十、组成本合同的文件包括:
1.合同通用条款(与省级集中采购机构和定点供应商签订的合同条款一致)和本专用条款;
2.甲方收到的乙方省级_________定点采购询价单报价文件;
3.甲乙双方商定的其他必要文件。
上述合同文件内容互为补充,如有不明确,由甲方负责解释。
本合同一式五份,甲方持二份,乙方持一份,见证方持二份。
甲方(盖章):_________________ 乙方(盖章):_______________
法定代表人(签字):___________ 法定代表人(签字):_________
_________年________月________日 _________年________月______日见证方(盖章):_______________
法定代表人(签字):___________ _________年________月______日
采购合同 篇5
甲方:
乙方:
根据平等自愿,互惠互利的原则,双方协商经销协议如下:
一、甲方授权乙方在甘肃、青海、宁夏三省经销亲情谷童装用品。
二、甲方以商品全国统一零售价的3.5折作为乙方结算价,运费由乙方负担,甲方代办运输手续。本市内运输由甲方承担。
三、乙方自行看样定货,发货后不作退换货处理。如有质量问题,货到三天内通知甲方,并发回给甲方鉴定,过期不再处理。
四、乙方在该地区经销期间,应维护甲方的品牌形象,不得损害甲方的利益,做好优质服务、售后服务工作。
五、甲方授权期限为叁年,乙方必须年销售额达150万元,每年度完成销售额返店0.5%,超过销售额部分返点1%,乙方需向甲方先行打款30万元做为定金,后充减为货款。
六,协议期间,如有异议,双方协商解决。如双方协商不成可在签约地点处所管辖法院提出诉讼。
甲方:乙方:
电话:电话:
注:附发货清单一份。
签约日期: 年 月日
出 货 清 单
采购合同 篇6
买方:_________ 合同编号:_________
签订地点:_________
卖方:_________ 签订时间:_________
买卖双方在平等互利、商量一致的基础上,经充分商量,就花卉订购事宜订立本合同。
一、花卉交售品种、数量、价格
1.卖方全年向买方交付各种花卉_________盆(枝、株),其中:
第一季度交售花卉的品种、数量:_________;
第二季度交售花卉的品种、数量:_________;
第三季度交售花卉的品种、数量:_________;
第四季度交售花卉的品种、数量:_________。
分月分旬交售花卉的品种、数量、日期由双方另行约定。
2.花卉收购价格:买方以不低于_________元的保护价进行收购,或由双方于收购前按花卉等级和收购时市场收购价商量确定,但不得低于保护价。
二、质量要求
1.花卉品种的规格:
2.等级等质量要求:有国家标准的执行国家标准,未有国家标准的,按双方约定标准。
三、收购时间与方式
花卉交售时间由双方商量,买方须提前一天提出次日应交售的品种、数量,并以书面方式通知卖方。卖方交售与预约允许上下浮动10%。
四、包装要求与费用承担
买方提供包装标准及材料,负责包装费用,卖方按买方要求进行包装。
五、买方的权利和义务
1.及时验收卖方交售的花卉,收货后即支付花卉款,最迟不得超过_________天。
2.确定花卉等级要按照国家规定的质量标准,不得任意压级压价。
3.有权拒收卖方交售的不符合国家行业质量标准的花卉,但必须向对方说明理由。
六、卖方的权利和义务
1.必须按照规定施用花肥花药,严禁对花卉使用违禁农药、化肥。
2.保证按合同约定的品种和数量种植花卉。
3.花卉种植如受气候条件的影响,允许在减产_________%的幅度内不以违约论。
七、买方违约责任
1.没有按合同约定收购,造成花卉腐烂等损失,或故意压级压价,除赔偿卖方的损失外,应向卖方支付该批花卉总价值_________%的违约金。
2.拖延支付花卉款,应参照银行关于拖延付款的规定,向卖方偿付违约金。
八、卖方违约责任
1.非因不可抗力,未完成当月合同总数量的90%,应向买方支付未完成部分花卉总价值_________%的违约金。
2.交售使用违禁农药、化肥的花卉,应按该批货值_________%向买方支付违约金。因此造成人身伤亡,卖方应承担一切责任。
九、不可抗力
如因不可抗力造成卖方不能按合同约定交售花卉,不以卖方违约论,买方应据实减少买方所承担的交售数量。
十、争议解决方式
本合同在履行过程中发生的争议由双方商量解决,如商量不成,按下列第_________种方式:
1.提交_________仲裁委员会仲裁;
2.依法向人民法院起诉。
十一、其他约定事项:
1.货款总额:_________元;
2.预付定金:_________元;
3.付款方式:_________;
4.票据:_________。
十二、合同期限
本合同有效期一年,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。
十三、本合同自双方签字盖章之日起生效。本合同未尽事宜,按照《合同法》等国家有关规定,经合同双方商量,作出补充规定附后。
本合同一式二份,合同双方各执一份;合同副本一份,送_________备案。
甲方:(签章)_________ 乙方:(签章) _________
法定代表人:_________ 法定代表人: _________
委托代理人:_________ 委托代理人:_________
住所:_________ 住所:_________
身份证 :_________ 身份证:_________
电话:_________ 电话:_________
开户行:_________ 开户行:_________
户名:_________ 户名:_________
帐号:_________ 帐号:_________
采购合同 篇7
甲方(委托方):
乙方(受托方):
甲乙双方本着诚信经营、互惠合作的原则,就甲方委托乙方进行采购宾馆用品事项,经双方协商一致,签订本合同,双方共同遵照执行。
一、宾馆用品采购种类名称:______________________(本合同中所称宾馆用品如无特别说明,均指该宾馆用品)
二、宾馆地点:_____________________________
三、采购内容及范围:委托采购的详细内容详见附件《采购清单》。
四、采购总价
宾馆用品采购总价为:人民币(大写金额)___________________(小写金额) _______元。(暂定,以最终结算的采购总价为准)
五、委托费用及结算方式
甲方按_______向乙方支付采购服务费。其采购数量由甲乙双方协商。
六、甲方责任:
6.1甲方应提供详尽准确的宾馆用品采购清单,清单中必须明确标明采购材料的产品名称、型号规格、数量、品牌、产地。
6.2甲方应按约定及时将采购费用支付给乙方。
6.3甲方应根据乙方需求,提供相应产品的合格供应商名录及产品的指导价格。
七、乙方责任:
7.1乙方严格按照宾馆用品清单内所列的产品名称、型号规格、数量、品牌、产地进行采购,不得随意更改采购清单内容。
7.2乙方应选择有声誉的合格供应商作为合作对象,对供方提供的产品严格把关,产品必须符合各项性能指标及技术参数,不得采购假冒伪劣产品。采购宾馆用品的验收工作由乙方负责,并应妥善保管所有采购货物。
7.3乙方采购进展情况应及时通报甲方,并提交全部的采购合同及副本一份,便于甲方监督。
7.4因乙方采购宾馆用品原因导致影响甲方正常开业,一切责任由乙方承担,给甲方造成损失的,还应赔偿甲方的全部损失。
7.5乙方与宾馆用品供应商之间的任何债权债务关系与甲方无关。
八、违约责任:
8.1当发生下列情况之一时,甲方应承担违约责任:
8.1.1甲方不按约定支付采购款,应按同期银行贷款利率的最低标准向乙方支付利息,并按拖欠总额向乙方支付每日_____ 的违约金;
8.1.2甲方不履行或不按合同约定履行其他义务时,应向乙方支付违约金_______元。
8.2当发生下列情况之一时,乙方应承担违约责任:
8.2.1乙方不履行或不按合同约定履行义务时,应向甲方支付 元的违约金。
8.2.2乙方采购的宾馆用品出现差损及质量问题,应当及时采取补救措施,因该原因导致甲方无法正常开业,乙方应承担全部责任。
8.3一方违约,另一方要求违约方继续履行合同时,违约方在承担违约责任后仍应继续履行合同。
九、争议:
甲、乙双方在履行本合同时发生争议,可自行协商解决。协商不成,可向甲方所在地法院提起诉讼。
十、本合同自签定之日生效。
十一、本合同未尽事宜,甲、乙双方可协商另订补充协议。本合同附件是本合同不可分割的组成部分,与本合同具有同等效力。
十二、本合同壹式贰份,双方各执壹份。
合同附件:《 采购清单》
甲方(合同章): 乙方(合同章): 法定代表人: 法定代表人: 委托代理人: 委托代理人: 地址: 地址: 电话:
开户银行:
帐号:
年 月
日 电话: 开户银行: 帐号: 年 月 日
采购合同 篇8
甲方:北京金隅混凝土有限公司(以下简称甲方) 乙方:天津日日上电力物资经营中心(以下简称乙方) 经甲乙双方友好协商,甲方确认自20xx年09月15日起由乙方为甲方提供五金日杂等相关产品,并达成以下条款:
一、供应配件范围:在本合同有效期内,乙方将向甲方各搅拌站(含北京建华布朗尼混凝土有限公司)提供甲方要求供应的配件。
二、配件的供应:每月10日前,乙方接到甲方设备管理部副经理以上签字的《北京金隅混凝土有限公司零配件采购表》(以下简称“采购表”)后,于一周内将《采购表》中零配件按数量、质量、品牌、规格型号的要求配送到甲方指定送货地点,并经表中指定的签收人及库管在《采购表》上签字,但不得在乙方送货单上签字(签字无效)。
三、乙方每月25日前将本月送货单及《采购表》送至甲方设备管理部对帐。《采购表》非指定签收入签字验收的,甲方不予对帐。甲方对乙方所提供的配件价格有异议并提出相应证据的,经双方协商调价处理。双方对帐的结果作为甲方支付乙方配件款的唯一依据。
四、乙方提供的产品女-出现以次充好及假冒产品,甲方
将对乙方处以相应货款金额10倍的罚金,并免费更换。
五、价格见乙方提供的报价表。如厂家价格发生变动,乙方应及时以书面形式通知甲方调价。
五、付款方式:甲方根据资金状况及乙方经营状况双方协商。
六、其它未尽事宜,经双方协商再解决。
七、本协议一式四份,双方各执两份。
甲方:北京金隅混凝土有限公司
乙方:天津日日上电力物资经营中心
年 月 日
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