个人安全保证书
在现在社会，保证书与我们愈发关系密切，保证书在一定程度上对立誓者形成一种制约和鞭策。那么你真正懂得怎么写好保证书吗？以下是小编收集整理的个人安全保证书，希望对大家有所帮助。
个人安全保证书1
时光如梭，转眼进入，是公司实现主体建设完成的关键年。为保证实现公司安全生产建设目标，做到不“三违”以杜绝各类安全事故，同时个人实现“三不伤害”目标，切实做到“珍爱生命，落实责任”，响应我矿相关安全管理制度，本人现做出书面保证书，望领导予以监督。
1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求，贯彻落实公司各项安全规章制度，认真履行本部门、本岗位的安全生产职责，不违章作业。
2、识大体，顾大局，听从领导的指挥，服从领导的命令，认真完成领导交待的工作，听指挥的同时不违章指挥。
3、履行安全操作规程，坚决履行安全操作规程，绝不玩忽懈怠、绝不麻痹大意、坚决正确使用劳保用品与安全防护用品，认真做好本职工作，不向外泄露涉及公司机密的住处、资料、文件以及员工信息，不违反劳动纪律。
4、严格自律，洁身自好，不涉及黄、赌、毒，上标准岗，干标准活;同事间团结合作，互相帮助，互相监督，互相提醒，言语文明;做人本本份份，做事认认真真，生活中积极乐观，工作中谦虚谨慎，做到“三不伤害”(不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害)。
5、认真做好工作场所的防火、防盗工作，离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。
6、进入施工现场工作时，自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。
7、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动，提高个安全意识和安全操作技能。
保证人：_________
日期：_________年____月____日
个人安全保证书2
为了认真执行“安全第一，预防为主”的方针，我特做以下保证：
1、不私自下溪、河、池塘、沟、水库等水域游泳洗澡或游玩，不在水边戏水、捞鱼、摸虾等，预防溺水事故发生。
2、自觉遵守交通规则，注意交通安全。努力规范自己的交通行为，预防交通事故的发生。
3、不玩火、不私自上山野炊，不接触易燃易爆物品。
4、掌握安全用电常识，不随便触摸电器设备，使用电器设备由家长指导。
5、不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的’事。
6、高温天气，要采取降温措施，防止中暑。
7、不进入网吧、营业性歌舞厅等儿童不宜进入的场所。
8、加强卫生习惯养成教育，积极预防传染病，注意讲究卫生，发现疑似病症现象要及时到正规医院就诊。
9、未经家长不私自外出、外宿和远游，提高防范意识。
10、不爬高，不进施工工地和有危险的禁区。
保证人：xxx
20xx年xx月xx日
个人安全保证书3
光阴似箭，岁月如梭。时下已进入20xx年末，进入我公司全面冲刺120万吨技改优化升级的关键时期，刚刚顺利结束的主井筒皮带改造工程给予我们更高、更强的信心和战斗力，全公司干部员工万众一心、众志成城，时刻紧绷安全弦，坚决大好安全生产的持久攻坚战。说起
光阴似箭，岁月如梭。时下已进入20xx年末，进入我公司全面冲刺120万吨技改优化升级的关键时期，刚刚顺利结束的主井筒皮带改造工程给予我们更高、更强的信心和战斗力，全公司干部员工万众一心、众志成城，时刻紧绷安全弦，坚决大好安全生产的持久攻坚战。说起安全，永远是一个恒久而沉重的问题。说安全恒久，是因为安全和幸福相拌，惟有安全才能幸福。说安全沉重，是因为我们所听到的和看到的，在过去的日子里发生了那么多不该发生的一幕幕带血的事故悲剧，给伤亡职工及家属和国家财产造成了无法弥补的巨大创伤和重大损失。感悟安全，启迪人生，安全是我们最基本的生存保障，安全是构筑幸福大厦的坚固根基。
作为一名普通的煤矿工人，都肩负着义不容辞的安全责任和神圣光荣的安全使命，更应该牢记安全的重要性和必要性，把安全摆在一切工作的重要日程上。我们都知道人为因素是导致事故的“罪魁祸首”，因此，我们要积极参加公司开展的安全生产培训和学习活动，在循序渐进中不断提高自己的安全意识，真正达到“上标准岗，干标准活”的目的。逐步消除“三违”、重大机电、运输、“一通三防”等重大安全事故的发生，让自己每天都以“高高兴兴上班，平平安安下班”。凡事都按《煤矿安全规程》、《安全生产法》等一系列安全制度操作，从大处着眼，小处着手，防微杜渐。在工作中严格要求自己，多留心、勤观察、善思考、严把关，摆正安全位置，认真履行安全责任，做到不安全不生产。工作期间不私自脱岗、不做与工作无关的事情，时刻紧绷安全弦，防患与未然，逐步不各类安全隐患消灭在萌芽状态，筑牢安全防线。为了王洼煤业公司美好的明天，为了我们自己的生命安全和家庭的幸福，让我们携手共筑安全，牢固树立“安全生产、我的责任”的安全管理新理念，以公司开展的劳动竞赛，努力完成120万吨技改优化升级为契机，团结奋进，建功立业，为共同打造本质安全性煤矿和实现公司安全生产的长治久安而共同奋斗。
个人安全保证书4
为了让同学们幸福快乐充实地完成初中阶段培训任务，取得优异的培训成绩，请家长配合学校教育好学生，保证做到如下几点：
1、来回坐车时遵守交通规则，不向车外伸手、伸头、扔垃圾等，车辆没有停稳不能上下车，一定听老师指挥。
2、任何时候都要保管好自己的物品，不私自动他人的东西，按时作息，听从老师管理。
3、一切行动听带队老师及实验学校老师的安排，不迟到，不早退，更不能私自缺课。
4、坚决杜绝打架斗殴现象。不与本班、本校的同学发生矛盾，不与外校的同学交往，遇到问题及时汇报老师，不能私自解决。
5、饮食要注意均衡，不能暴饮暴食，不喝生水，不吃腐烂食品。
6、保护好自己，团结好同学，尊重好老师，做一个守法、诚信、文明、礼貌的好学生。
以上几条，望全体同学务必做到，否则影响实践成绩，有打架斗殴者将由家长接回家反省，并取消实践资格。
家长签名：
学生签名：
××中学×年级级部
××××年××月××号
个人安全保证书5
为了认真贯彻落实教育部关于加强学生安全管理的通知精神，增强学生安全防范意识，确保学生平安和学校正常教学秩序，学校根据教育行政和司法部门有关规定做如下要求：
一、珍爱生命，不断加强自我安全保护意识。
二、在校外行走时不追车、爬车、抓车；不在马路上横冲直撞；自行车做到自行车铃、闸、锁齐全，不乘坐、搭乘三无车辆、超载车辆。
三、注意饮食安全，不吃变质瓜果和食物，不乱吃零食，不乱喝饮料，不在无卫生保证的摊点就餐。
四、不私拉电线、不私自使用电器；严禁携带火种进入宿舍；不带手机到学校。
五、不攀爬校墙、宿舍、教室及树木等；不进入建筑施工现场。
六、不逃学、旷课；不进入网吧、歌舞厅等营业性娱乐场所。
七、严格遵守学校作息时间，放学后按时回家，不在外逗留或夜不归宿。
八、不在校园内追逐打闹；不在楼梯时拥挤或奔跑。
九、养成良好的生活习惯，不吸烟，不喝酒，不染发、不烫发、不留怪发型，不穿奇装异服，着装整齐，不在宿舍楼外穿拖鞋、背心。
十、正确处理同学关系，不打架斗殴，不携带管制刀具、棍棒等危险物品进入学校。
十一、不私自动用他人的物品；不勒索、盗窃、损毁他人财物和不盗窃、损毁公共财物。
十二、正常上课时间确需离校时必须当面向班主任请假，由班主任同意并开据假条后方可离校；学生自行外出和擅自离校发生意外，责任自负。
十三、不到池塘、水库和河流中洗澡、游泳；发现学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳者，学校将严肃处理；学生私自到池塘、水库和河流中洗澡、游泳发生意外，后果由学生及其家长负责。
十五、教育好您的孩子，是我们共同的责任。请家长与学校密切合作，加强监督，让学生远离危险，确保安全。敬请家长签字或盖章。
司前中学
学生签字：XX
家长签字（盖章）：XX
20xx年XX月XX日
个人安全保证书6
我叫xxx，是xx市（县）xx镇（乡）xx村人，经xxx介绍，进入新乐市化皮学校学习，学校领导和班主任及介绍人（家校联系人）已经明确告知我相关要求以及注意事项，为此本人和家长特向学校、学校管理人员及介绍人（家校联系人）自愿做出以下保证：
一、学生入学保证：
1、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度；
2、严格遵守《中小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，保证不违犯《化皮中学规范化管理手册》中规定的任何情形；
3、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和财产安全；
4、不爬墙，不爬树，不翻越围墙；
5、不吸烟、不喝酒，不与社会上不三不四的人交往；
6、与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情；
7、不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事；
8、与同学发生矛盾，多做自我批评，并及时找老师或介绍人（家校联系人）帮助解决，若发生打架斗殴事件，所有损失由介绍人（家校联系人）承担，介绍人（家校联系人）再向学生家长追索，同时学生自动转回原学校就读。
9、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身（自身、他人）伤害（亡）或财产损失的，本人及家长自愿依法承担相应的责任。
二、安全责任：
1、因学生本人在化皮学校无档案，属借读生，为此在各项考试及中考中涉及到的各类问题，均由学生本人及家长自行解决，学校不负任何责任；
2、因学生本人未在我校参加《校园意外责任保险》，故要求学生本人及介绍人（家校联系人）要特别注意安全，介绍人（家校联系人）应定期或不定期对所介绍学生进行安全教育，及时解决所介绍学生在学校学习生活期间的各类问题；
3、为保证新入学学生遵守学校纪律，介绍人（家校联系人）必须将自己的工资卡押至学校会计室，作为所介绍学生的保证金。所介绍学生在校学习期间，若不违犯学校纪律，工资由介绍人（家校联系人）按月支付，若所介绍学生违犯学校纪律，造成损失的，学校会计室将直接从介绍人（家校联系人）工资卡上支付现金。
本保证及安全责任书一式五份，有效期自xx年x月x日起至xx年x月x日止，学校、学生个人、学生家长（监护人）、班主任、介绍人（家校联系人）各执一份。
保证人签字：xxx
家长（监护人）签字：xxx
班主任签字：xxx
介绍人（家校联系人）签字：xxx
学校（公章）：xxx
个人安全保证书7
尊敬的xxx:
您好！
为了让学生过一个愉快安全的寒假，彻底杜绝寒假期间一切正常事故的发生，特签订寒假安全责任书：
一、班主任寒假前对学生进行一次全面的安全知识教育，教育学生要自觉遵守安全公约。
二、学生家长对学生寒假离校期间安全进行全面监护，加强学生的安全教育，强化安全意识，
把学生寒假期间防烟火爆竹、防触电，严禁到湾、塘进行滑冰，注意饮食卫生、交通安全作为防范重点，切实担负起监护人的责任。
学生寒假要自觉遵守《安全公约》。
三、学生寒假期间必须做到：
1、 认真学习安全教育常识，遵守《安全公约》，防止一切意外事故发生。
2、 自觉遵守交通规则，注意交通安全，不乘坐无牌无证车辆，过十字路口要走斑马线。
3、 注意安全用电，不随便触摸电器设备，不靠近危险电源，使用电器由家长指导。
4、 不到湾、塘内滑冰，不私自外出爬山、郊游。
5、 不玩火、注意消防安全，预防煤气中毒。
6、 注意饮食卫生，保持良好的饮食习惯，不饮酒、不吸烟，预防传染病。
7、 不打架斗殴，不搞恶作剧，不做有损自己和他人的事。
8、 崇尚科学，反对迷信，不参加邪教活动，不看不健康的书籍。
9、 做到不进入网吧、营业性舞厅和卡拉ok厅。
10、不玩烟花爆竹等危险物品，要熟悉报警电话(火警119、盗警110、急救120、交通警122)
此致
敬礼!
xxx
20xx年xx月xx日
个人安全保证书8
(班主任向学校保证)
为进一步加强对学生的安全教育和管理，提高学生的交通安全意识，杜绝或减少交通安全事故的发生，我与学校签订交通安全保证书。
1、认真学习道路交通安全相关的法律法规知识，提高自身交通法制观念和交通安全意识，为学生树立起自觉遵守交通法律法规的良好形象。
2、对学生开展经常性的交通安全教育，每周利用晨夕会、班会等时间，进行1-2次交通安全方面专项教育或专项检查总结，并要采用教学挂图、黑板报、宣传栏等形式坚持经常地对学生进行交通安全法规和交通安全常识教育，教育学生文明行路，主动防范交通安全事故，自觉拒绝乘坐农用车、报废车、拖拉机及无牌无证无运营手续和超载车辆。
3、利用家长会等有利时机，搞好对学生家长的交通安全宣传教育，同时请家长配合做好学生的交通安全教育。
4、严格执行路队值班制度，在学生上学和放学时坚持值勤，疏导交通，监督引导学生按交通规则行走，并做好值班记录，确保学生交通安全。
5、做好学生与班级的交通安全保证书签定工作，配合学校做好家长与学校的交通安全保证书签定工作。
6、及时发现、掌握学生在交通安全方面出现的新情况、新问题，及时向学校汇报，努力进行整改。做好车辆的摸底排查工作，发动学生及学生家长向学校和有关部门进行举报。
以上各项我保证做到，请领导进行监督。
校长签字
班主任签字
20xx年8月
个人安全保证书9
为保证实现公司20xx年安全生产目标，杜绝各类安全事故，个人实现“三不伤害”目标，切实做到“珍爱生命，落实责任”，特签订个人安全保证书。若上述目标不能实现，我愿接受上级领导的行政处分和经济处罚。从20xx年 月 日到20xx年12月31日，为实现上述目标，我保证做到：
1、严格遵守国家有关安全生产的法律法规要求，贯彻落实公司各项安全规章制度，认真履行本部门、本岗位的安全生产职责。
2、认真做好工作场所的防火、防盗工作，离开工作场所时及时关闭电源、关锁门窗。
3、不向外泄露涉及公司机密的信息、资料、文件，未经许可不向外泄露公司员工个人信息。
4、同事间团结合作，互相帮助，互相监督，互相提醒，做到“三不伤害”（不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害）。
5、进入施工现场参观或工作时，自觉佩戴安全防护用品并严格执行施工现场各项规章制度和操作规程。
6、自觉遵守《道路交通安全法》，做到并监督身边的人做到“不违章、不酒后驾车、不疲劳驾车”。
7、做好工作外的个人家居安全、出行安全、饮食安全，防止发生安全事故。
8、积极参与公司组织的安全知识、安全技能培训和其它有关安全主题的活动，提高个人安全意识和安全操作技能。
签书人 （员工）
签字：20xx年月 日
个人安全保证书10
本人_________自________年____月____日起在唐山宏祥工程建设监理有限公司工作。我保证在作业过程中，严格遵循公司规章制度，按照措施施工，坚决做到不安全不生产。在工作期间按章作业，杜绝三违，时刻铭记“三不伤害”，确保个人与工友之间的人身安全。如在以后发现任何违规行为，均与公司无关。
保证人(签字及手印)：___________
家庭住址：______________________________
身份证号：______________________________
联系电话：______________________________
________年____月____日
个人安全保证书11
为满足xxxx煤化工有限责任公司安全管理要求，本人作出如下保证：
1、 本人已接受过安全教育培训，能够认真执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全方针，遵守各项安全管理制度和规定，能做到不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害，保护他人不被伤害。
2、不违章指挥，不违章作业，不违反劳动纪律，抵制违章管理，杜绝“三违”行为。
3、主动接受各种安全教育培训和考核，做到持证上岗。
4、严格执行安全操作规程和施工作业安全管理规定。
5、穿戴好劳动保护用品，着标准装上岗。
6、不带火种进入生产区，不在非吸烟区吸烟，严格遵守防火防爆、禁烟禁火、交通安全等制度。
7、不乱排废水、废气、废渣，不乱扔生活垃圾。
8、会报警、会自救、会互救、会使用灭火器等消防、气防设施。
我已经接受了入厂安全培训，完全理解了公司的基本安全规定，并承诺严格遵守，如果违反规定自愿接受处罚。
单位(部门)名称： xxxxx 保证人(签名)：xxx
20xx年xx月xx日
个人安全保证书12
时下，己进入决战今冬明春煤矿安全生产的特殊时期。义马煤业（团体）公司新安煤矿为了扎实发展好跨年度“百日安全比赛”运动，日前向全矿职工发出了安全建议书，发动全矿职工众志成城，时刻绷紧安全弦，坚定打好安全生产攻坚战。
安全倡导书全文如下：
日月如梭，岁月如梭。时下己进入XX年纪尾年末，进入到了决战今冬明春安全出产的特别时代。特殊是近一个时期以来，煤炭行业先后发生的多少起重特大瓦斯爆炸事故，举国震惊，惊心动魄，更给安全生产敲响了警钟。面对安全生产的艰难义务和严格局势，“安全警钟当常鸣，安全义务记心中”，理当成为每一名职工心灵格守的诺言和行动实际的准则。
说起平安，永远是一个恒久和沉重的话题。说安全恒久，是由于保险永远和幸福相伴，惟有安全才干幸福。说安全繁重，是因为咱们听到的跟看到的，在从前的日子里发生了那么多不该产生的一幕幕带血的事变悲剧，给伤亡职工及其家眷和国度财产造成了无奈补充的宏大创伤和重大丧失。感悟安全，启发人生，安全是我们最基础的生存保障，安全是构筑幸福大厦的牢固基础。
深究事故的本源，众多事故并不是天灾而是人祸。人为因素是导致事故的“祸首罪魁”。在我们的工作中，“三违”就是安全的大敌，由此衍生的马虎、凑乎、不在乎就是事故的爪牙。“三违”不禁，隐患不除，安全不保。安全工作请求必需时刻绷紧安全弦，防患于未然，决不容许心存涓滴幸运和有半点麻木情感。对安全工作的些许消极和松散，就是对事故的放任和放纵。我矿属高沼气矿井和水文地质庞杂型矿井，受“五大”天然灾祸的要挟尤为凸起。假如工作中因你一时的忽视，极有可能带来的将是对本人和别人永远挥抹不去的损害。
搞好安全工作事关企业的兴衰，事关性命的康健，事关家庭的幸福，事关亲人的期盼。每一名职工都肩负着责无旁贷的安全职责和神圣光彩的安全使命。心中想着安全，就会时时提示自己，严厉要求自己，摆正安全地位，实行安全责任，做到不安全不生产；保持按章操作，大处着眼，小处着手，防微杜渐，就很轻易梗塞安全破绽，不给事故以可乘之机；多留意、勤察看、善思考、严把关，就可能把各类隐患毁灭在萌芽状况，从而筑牢安全防线。安全为天，责任如山。有你、有我、有他，有我们独特的安全责任“灌溉”，我们能力够撑起安全生产的一片蓝天。
为了建设新安煤矿美妙的来日和将来，让我们携起手，肩并肩，坚固建立“安全生产、我的责任”安全治理新理念，以精心组织、扎实开展好跨年度“百日安全竞赛”活动为新契机，党政工团齐抓共管，全员参加，团结奋战，建功破业，共同为打造安全实质型煤矿和实现安全生产长治久安而尽力斗争！
个人安全保证书13
尊敬的XX：
本人系XXXXXX业的学生，于年12月—20xx年7月申请校外实习。
在外实习期间，本人遵守学院相关的实习责任事项，保证做到如下几条；
1、遵守国家法律、社会公德和校级校规，遵守实习纪律，言行不损坏学校形象；
2、遵守交通法规。注意公路交通安全；
3、一切行到要服从指导老师的管理，听从指导老师的指挥。尊重实习单位的领导和指导老师；
4、实习期间不擅自离开实习地点到外地游玩；
5、在实习期间，提高安全防范意识，提高自我保护能力。注意自身的人身和财务安全，防止各种事故的.发生；
6、发生突发事件或重大安全情况应迅速及时向指导老师报告；
7、由实习接收单位负责本人实习期间的安全管理，本人向学校指导老师定期汇报实习情况；
8、本责任书安全责任的主体是本人，我自觉遵守执行有关的规定；
家长会主动配合学校对本人进行安全教育。若本人违反上述规定所造成的后果和损失，由本人及家长承担安全责任。
致此
敬礼！
XX
XXXX年XX月XX日
个人安全保证书14
本人自愿参加大学社团的活动，并保证本人身体和心理状况适合参加本次活动，对本次活动的目的、性质、目的地的情况以及可能的风险有清楚的了解，详细阅读并全部理解教育部令第12号《学生伤害事故处理办法》( 年9月1日生效)。在我参与该活动期间，本人保证将自觉遵守国家法律法规和学校纪律，严格执行学校关于参与社团活动的各项规定。如出现下列情况，依据本责任书和有关规定处理：
1.本人财物的遗失、被盗、毁坏等经济损失由本人承担;
2.由于本人过错、不可抗力、意外事件导致的自身人身伤害依据《学生伤害事故处理办法》(教育部令第12号)第十二条处理;
3.本人实施的违法行为或违反活动各项规定以及民族习惯等行为所造成的损失和引起的法律责任由本人承担;
4.由于本人的过错造成的第三方的人身伤害或经济损失由本人承担。
本人已经详细阅读并认可本责任书，对整体内容和各项规定均无异议。
社团： (盖章)校社联： (盖章)
活动名称：
活动成员签字：
校团委意见：
(盖章)
年 月 日
个人安全保证书15
作为家庭的一员，我深刻认识到安全是家庭幸福的基础，事故是痛苦的根源;作为公司的一名员工，我深刻认识到了自己不仅仅是家庭中的一员，也是公司的一分子，安全不仅仅是我的权利，更加是我对企业应尽的义务;作为从事电力行业的一名员工，我深刻认识到了电力生产电气设备多、易燃、易爆和有毒物品多、高速旋转机械多、特种作业多，劳动条件和环境相当复杂，本身潜伏着诸多不安全因素，潜在的危险性大，工作中稍有疏忽，潜在的危险会转化为人身事故。因此，我保证在以后的工作中将做到以下几点：
1、履行岗位安全责任，为企业安全负责、为部门安全负责、为员工安全负责、为自己安全负责。
2、自觉遵守国家、行业和公司的各种安全管理法律、规章、制度、规定，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品，与违章、麻痹、不负责任三大敌人做斗争，努力做到不伤害自己、不伤害别人、不被别人伤害。
3、遵守交通安全管理的各项法律、规章、制度、规定，不疲劳开车、不酒后开车、不将车辆借予无驾驶证人员驾驶，开车时不打手机、看信息。
4、遵守消防管理的各项法律、规章、制度、规定，积极学习灭火与火场逃生知识，熟悉各种灭火器材的使用方法和逃生线路。
5、日常工作中不违章指挥、不违章作业、不违反劳动纪律，不盲目作业。
6、自觉接受公司、部门、班组的安全交底和技术交底，自觉执行安全交底和技术交底要求的各种安全措施，不抱侥幸心理。
7、支持公司质安部和上级安监部门的工作，积极接受安全管理人员和其他人员对自己不安全行为的批评和建议并及时改正。不抱抵触心理、不打击、报复安全管理人员和其他指出自己不安全行为的人员。
8、主动制止同事的不安全行为，对发现事故隐患或者其他不安全因素，立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。
9、积极参加公司举办的各种安全培训和安全学习、安全活动、事故应急演练，掌握作业所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力。
1、积极参与公司的安全文化建设，努力营造和谐的安全生产氛围，培养良好的工作习惯和安全价值观。
保证人(签字、手印)：
签定地点：
签定日期： 年 月 日
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